课堂2：慢性胃肠炎与炎症性肠病的鉴别诊断

李景南 李文彬

【关键词】胃肠炎；炎症性肠病；鉴别；诊断

近年来，炎症性肠病（IBD）已成为我国消化系统常见病，但其临床诊断和鉴别诊断相当困难，与临床常见的急慢性胃肠炎容易混淆，据文献报道：溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）的漏诊率分别高达32.1%和60.9%[1]。因此，临床上对于出现慢性腹泻、腹痛的患者应注意相关的鉴别诊断，及时明确诊断并给予正确的治疗。以下将从IBD的临床特点和相关鉴别诊断进行阐述。

炎症性肠病的概念

炎症性肠病（IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。其病因和发病机制仍不清楚，目前认为IBD是发生在遗传基础上，各种环境因素相互作用而引起的慢性肠道炎症。UC是一种结肠黏膜和黏膜下层的连续性炎症，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及全消化道，为非连续性、节段性、穿壁性炎症，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。

IBD的治疗原则是控制发作，诱导并维持临床缓解和黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。经典的内科治疗药物包括水杨酸类药物、类固醇激素和免疫抑制剂；内科治疗无效或有手术指征时应及时手术治疗。

IBD的诊断标准

根据我国最新的2012年全国消化疾病学术会议上通过的IBD诊治规范共识意见[2]，UC和CD均缺乏诊断的金标准，主要结合其临床表现、内镜和组织学进行综合分析，在排除其他感染和非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

IBD的诊断标准：在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、缺血性肠炎、白塞病等病变的基础上，可按下列要点诊断：（1）具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；（2）同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊；（3）黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；UC的主要病理表现为隐窝脓肿，CD则为全层炎和非干酪样坏死性肉芽肿；（4）初发病例，如临床表现、结肠镜及活检组织学不典型者，暂不确诊，需随访3～6个月，观察发作情况；如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核诊断性治疗8～12周，再行鉴别。

IBD的主要临床表现

UC和CD二者均以慢性、反复发作为特征，发病的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。临床表现包括腹泻、腹痛、里急后重、腹部包块、肛门症状等腹部症状和体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等全身症状，并可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。其中黏液脓血便、里急后重是UC最常见的症状，而腹痛、腹部包块是CD最常见的症状。并发症方面，UC的并发症常为急性暴发型UC所致的中毒性巨结肠、结肠狭窄和肠梗阻；CD并发症更为常见，可有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。

IBD的内镜和影像学特点

凡是临床表现怀疑IBD的患者，需行结肠镜检查，结肠镜表现及活检是IBD诊断的主要依据，此外，很多影像学检查可以为IBD的诊断、评估受累范围及并发症提供相关证据。

UC的结肠镜表现：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；（3）可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等[3]。

钡剂灌肠、CT结肠重建的主要表现为：（1）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

CD的结肠镜表现：强调镜检应达末端回肠，镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具特征性的表现为非连续性病变，纵行溃疡和卵石样外观，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。需要注意的是，只要确诊或疑诊CD的患者，无论结肠镜检查如何，都需明确小肠和上消化道的受累情况：胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大；双气囊小肠镜更可取活检助诊；胃镜可明确上消化道受累情况。CT小肠重建（CTE）的典型表现为肠壁明显增厚，肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”。小肠钡剂造影可应用于无CTE条件检查的单位。X线可见多发性、跳跃性病变，病变处可见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬、瘘管等。

慢性胃肠炎的常见病因

慢性胃肠炎是我们日常诊疗过程中的常见疾病，也是相当一部分消化内科患者就诊的原因。从广义来讲，慢性胃肠炎的病因分为感染性疾病和非感染性疾病。感染性胃肠炎最为常见，如志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、大肠埃希菌等细菌感染，人杯状病毒、轮状病毒等病毒感染，阿米巴肠炎、肠道血吸虫病，以及结核肠道受累等。非感染性疾病造成的慢性胃肠炎或者腹痛、腹泻等类“肠炎”表现主要包括肠道白塞病、肠道淋巴瘤、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、显微镜下结肠炎等。

慢性胃肠炎和IBD有哪些临床症状相似

上述慢性胃肠炎临床症状与IBD类似，均可以存在腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，甚至可以伴发腹部包块、肠梗阻等并发症，或者伴随发热、贫血、乏力、食欲不振等全身症状。故当患者诉“腹痛、腹泻”而就诊时，慢性胃肠炎与IBD之间的鉴别存在一定的难度，极易混淆。

临床如何鉴别慢性胃肠炎和炎症性肠病

慢性胃肠炎的病因有很多种，不同病因的临床表现有所不同，临床上应根据不同情况对各种胃肠炎和IBD进行鉴别。

感染性胃肠炎

细菌性结肠炎：包括志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、产气单孢菌、耶尔森菌等导致的急性细菌性结肠炎，临床表现与IBD，尤其是UC十分相似。二者区别主要在于：（1）急性细菌性肠炎常有流行病学史，如不洁饮食史、疫区居住史等；（2）常急性起病，病程具有自限性，数天至1周，不超过6周，而IBD病程迁延，多超过6周，具有复发倾向；（3）细菌性结肠炎肠外表现较为少见；（4）细菌性结肠炎抗感染治疗有效，而对IBD无效；（5）粪便中可检出病原体，如粪便培养志贺菌属阳性可确诊细菌性痢疾等；（6）细菌性结肠炎不建议行结肠镜检查；若确实难以鉴别，内镜检查下可见炎症病变分布不均匀，可见片状充血水肿、糜烂或溃疡，结肠黏膜隐窝结构通常正常，固有层以多形核细胞浸润为主。

阿米巴肠病：（1）有流行病学特征；（2）果酱样大便；（3）结肠镜下可见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常黏膜，晚期可见烧瓶状溃疡；（4）确诊有赖于粪便或组织活检中找到病原体，如发现阿米巴滋养体或包囊；（5）非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助于诊断；（6）高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。

肠道血吸虫病：（1）有疫水接触史，常有肝脾肿大；（2）确诊有赖于粪便检查，见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；（3）急性期结肠镜见直肠、乙状结肠黏膜有黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理中见血吸虫卵；（4）免疫学检查有助于鉴别：酶联免疫吸附测定（ELISA）目前仍为血吸虫病诊断的首选试验。

病毒性肠炎：（1）常见病毒，如人杯状病毒、轮状病毒、腺病毒、星状病毒、冠状病毒等；（2）与IBD鉴别要点在于存在一定季节、地区流行特点；（3）多为稀便或水样便，而脓血便少见；（4）在免疫力正常成人中病程多呈自限性；（5）少有发热；粪便常规无明显红、白细胞，电镜下可见病毒颗粒，可用免疫法检测病毒核酸。

伪膜性肠炎：致病菌为难辨梭状芽孢杆菌，常见于临床应用抗生素治疗之后，尤其是广谱抗生素，是由于抗生素抑制了肠道的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌迅速增殖而致病。多发生于50岁以上人群，可有腹泻、腹痛、毒血症相关表现，伴发热，血白细胞增高。与IBD鉴别点主要在于近期有应用广谱抗生素史，口服甲硝唑可减轻症状，粪便培养出难辨梭状芽孢杆菌可确诊。

肠结核：回结肠型CD与肠结核的鉴别相当困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别，然干酪样坏死性肉芽肿在活检中的检出率却很低，只有22%[4]。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别诊断依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析。活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊断。IFN-γ释放试验（如T-SPOT.TB）阴性有助排除肠结核。若鉴别仍有困难者，不能除外肠结核时可予诊断性抗结核治疗。

非感染性肠炎

肠道白塞病：白塞病累及消化道可以回肠末端或回盲部溃疡为主要症状，激素治疗有效，与CD难以鉴别。白塞病的诊断标准：（1）反复发生口腔溃疡，12个月内发病不少于3次；（2）反复发生生殖器溃疡；（3）眼病如葡萄膜炎、视网膜血管炎；（4）皮肤病变如结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱和痤疮样结节；（5）针刺试验阳性。

肠道白塞病与CD的鉴别要点在于：确诊白塞病必须有反复发作的口腔溃疡和上述其他2项特征；内镜下，白塞病溃疡好发于回盲部，呈圆形、卵圆形或不规则形，溃疡较深呈穿透性、边界清楚、周边隆起，溃疡间互不融合，无CD典型的纵行溃疡、鹅卵石样改变、非干酪样肉芽肿、肠腔狭窄和瘘管形成等表现。

肠道淋巴瘤：原发性结直肠淋巴瘤以男性患者为主，分为B细胞源性和T细胞源性，以腹痛、体重减轻为主要表现，多在回肠末端发病，其次为空肠。

尤其需与CD加以鉴别：（1）与CD相比，肠道淋巴瘤临床表现较重，进展更快，可出现难以控制的高热，晚期可发生肠穿孔、恶病质等并发症，尤其是结直肠T细胞淋巴瘤，预后更差；（2）内镜下，B细胞淋巴瘤以腔肿块、肠套叠多见，而T细胞淋巴瘤以多发溃疡、浸润性损害为主；（3）糖皮质激素作为诱导活动性CD缓解的重要治疗手段，对肠道淋巴瘤患者仅短暂起效或无效；（4）内镜和组织病理学检查是确诊依据。反复、多块、深取活检对两者的鉴别诊断至关重要。

非特异性慢性结肠炎：临床上对于慢性腹泻的患者，有时病原学的诊断较为困难，过去称为非特异性慢性肠炎（NSCC）。内镜下表现为肠道多发阿弗他样小溃疡，容易与IBD相混淆，这类患者常常无脓血便等典型的IBD表现，可给予抗感染治疗后复查结肠镜，如病变明显缓解，可诊断为肠道感染所致的胃肠炎[5]。近年来，随着检查手段的不断改进，不明病因的非特异肠炎的称谓逐渐被淘汰[6]。

此外，IBD还应与缺血性结肠炎、放射性结肠炎、显结肠炎相鉴别。在此不一一赘述。

小 结

目前IBD的诊断和鉴别诊断在临床工作中仍是一个难题，应详细询问病史、进行常规检查和结直肠镜检查，并行黏膜活检。对初发病例、临床表现和结肠镜检查不典型的患者，须随访3～6个月，并需多次粪便检查和细菌培养以及多点活检和染色，结合临床、病理和治疗转归作出正确判断，以最大程度地降低临床漏诊和误诊率。

（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系）

（编辑：张宏娟）