冠心病治疗的几种选择

罗光荣

心脏是人体血液循环的动力器官，血液在心脏动力的作用下，从左心室出口处沿主动脉及其分支流经全身，再由同行的静脉系统回流到右心，这样周而复始地循环运动，以保障人体的血氧需要。心脏在收缩的过程中是需要营养与氧气的，它靠什么来维持循环运动呢？

心脏的肌肉具有一定节律性收缩，但主要是从升主动脉起始部发出的第一对分支，即心脏冠状动脉来提供营养与氧气作为动力的。人体在病理下，如动脉粥样硬化或其他病变导致管腔狭窄时，可表现为冠状动脉供血不足或相对不足，被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病或相应病因的冠状动脉供血不足性心脏病，简称冠心病。临床上患者经常出现一系列症状，如胸闷、胸痛、心绞痛等，严重时出现心肌梗死。

传统治疗

治疗冠状动脉供血不足，传统方法靠药物。

如扩张血管药物，可使血管供血量增加，或相应地增强心搏出量及增加血容量，可起到一定疗效。在病变早期或病变轻时疗效明显。但随着冠状动脉粥样硬化或其他病变程度的加深，导致了血管壁增厚、钙化，而致血管狭窄甚至堵塞时，药物治疗作用随之降低。

手术治疗

当冠状动脉发生比较严重的管腔狭窄或阻塞时，外科医生可以做手术治疗，即用一段血管代替原阻塞的冠状动脉，并与正常的供血动脉连接起来，称为冠状动脉搭桥术。搭桥术可使阻塞的血管废弃不用，搭桥的血管代替原来的动脉供血。这样的手术非常复杂，难度亦高，一般的患者也承担不起该手术昂贵的医疗费用，且手术风险大，到万不得已才做。

介入治疗

近几年来，方兴未艾的介入性治疗，给广大冠状动脉供血不足的患者带来了福音。

介入治疗是指在医学影像技术的引导下，进行穿刺、活检、造影，应用药物与器材予以诊断及治疗的过程。其核心是以微小的创伤，获得与外科手术相似或更好的诊断及治疗效果。它被称为是介于外科治疗与内科治疗之间新兴的第三大学科。

冠心病的介入治疗又称经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），即应用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉。随着技术的改进，现在又采用狭窄段球囊扩张后，在球囊外套上一个金属支架，即冠状动脉内支架术。介入治疗具有不开胸、创伤小、成功率高、并发症少、治疗效果好等优点，已成为冠心病有效的选择性治疗方法。

冠状动脉腔内成形术（PTCA）与冠状动脉内支架术手术过程如下——

第一步：治疗前1天患者口服阿司匹林，禁食8小时，必要时口服镇静剂。手术时，患者平卧于血管造影机手术台上。于患者大腿根部皮肤切一个小口子，穿刺股动脉，置入血管外鞘，插入导管，上行至冠状动脉，注入造影剂。冠状动脉的病变便在显示屏上暴露无遗。随后，从导管送入一根细如发丝的导引钢丝，到达冠状动脉，跨越病变部位。

第二步：将一个极小的球囊导管（导管的末端带有一小球囊）沿导引钢丝推送至病变部位，确定球囊到位后，注入造影剂，充盈球囊，进行加压扩张。

第三步：在扩张球囊的压迫下，冠状动脉病变部位的斑块或血栓变形、挤碎和撕裂。排空并撤走球囊后，阻塞或狭窄的血管管腔即刻恢复血流。至此手术完成。

如果在手术后，患者仍然没有获得足够大的冠状动脉管腔，如再通的血管发生急性闭塞，或是远期再狭窄，医生就会在冠状动脉内置入一个小的金属支架。支架外套在球囊上，送至病变部位，定位后以球囊扩张金属支架，使血管进一步撑开。支架置入的过程与PTCA手术非常相近，这就是冠状动脉内支架术。

球囊撤走后，金属支架像一张“安全网”一样撑开，并牢固地嵌入血管壁内，不会移位，也不必取出，可以终生留在体内，保证血流通畅。

常见的支架由经特殊处理的不锈钢、镍钛合金或钽金属丝为材料，弯曲编织成网筛状、管状、线圈状和钢管样。支架按表面处理情况分可分为裸露型、涂层型和覆膜型。裸露型表面仅作抛光处理；涂层型在金属表面涂以肝素、氧化钛等物质；覆膜型即在金属支架外表覆以可降解或不可降解的聚合物薄膜。按功能分可分为单纯支撑型支架和治疗型支架，治疗型支架包括在支架外表涂带药物或利用支架外的覆膜携带治疗物质的支架或放射性支架。

冠心病介入手术的成功率均在90%以上，操作时间较短，只需1小时左右。术后次日即可下床，3～5天后可出院。术后，患者需长期服用小剂量（一般为75毫克至100毫克）的肠溶阿司匹林和一定时间的氯噻匹啶，以巩固疗效。

编者注：介入治疗虽然疗效可靠，基本无痛苦，但置入支架后，在缺乏有效抗血小板药物的保护下，易于形成血栓，其后果无异于再次心肌梗塞。所以应定期到医院检查，不要以为放了支架就可以高枕无忧了。

介入后冠脉再狭窄，怎么办

近年来的大量研究发现，PTCA手术后，部分患者的冠脉会发生再狭窄，这可能与血管的弹性收缩、血栓形成、细胞过度增殖及血管的再塑性有关。而支架术后的再狭窄（一般在植入术后6～8个月时出现），几乎都是由于支架与动脉壁接触部位的内膜过度增生所致。药物涂层支架的应用，为防止再狭窄起到了良好作用，即将防止血管狭窄的药物涂抹于支架表面，在支架弹开的同时药物同时起防止细胞增殖及微小血栓形成的作用，使介入治疗后血管再狭窄率由20%左右降低到9%以下。如果术后半年时复查冠脉造影，未出现支架内再狭窄，一般说来以后就很少会出现再狭窄了。

但是也有例外。一位支架植入9年的患者，就出现了支架内再狭窄。调查发现，患者植入支架后，未能坚持服药，没有改变不良的生活方式，血压、血脂、血糖控制得不理想，原本正常的血管产生新的病变，支架部位出现再狭窄也就不难理解了。