现阶段我国医疗保险支付方式改革的问题及对策

刘春平

摘 要 支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。医疗保险支付方式是医疗保险体制改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文探讨现阶段我國医疗保险支付方式改革中存在的问题，在总结和讨论的基础上提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。

关键词 医疗保险 支付方式 改革 问题 对策

中图分类号：F840. 3 文献标识码：A

一、医疗保险的概念及模式

（一）医疗保险的概念。

广义的医疗保险，通常称为健康保险（health insurance）。在许多国家，健康保险是意外事故与疾病保险的统称，它是针对因疾病或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对两者共同导致的损失而进行的保险。狭义的医疗保险（medical insurance）是只对医疗费用进行补偿的保险。广义和狭义的医疗保险之间没有严格界限，只是保险范围和程度的差异。我国正处在医疗保险体制改革时期，医疗保险在较长的一段时期主要局限于狭义范围内。但是我国对预防保健界定为国家和地方政府应该给予经济支持的公共服务。

社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办管理机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。我国过去的公费医疗制度、劳保医疗制度和目前建立的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都是我国社会医疗保险制度的具体形式。

（二）我国社会医疗保险模式。

近年来，我国在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救治制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。经过多年的改革和探索，我国多层次医疗保障体系框架已基本建成，主要有：（1）基本医疗保险体系的主体层，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民；（2）城乡医疗救助体系的托底层，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人或家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助；（3）补充医疗保障体系层，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。

2009年4月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布。“新医改”坚持广覆盖、保基本、可持续原则，从重点保障大病，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，努力建立一个国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，从而实现社会互助共济，并逐步形成城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

二、医疗保险支付方式

（一）医疗保险支付方式的概念与分类。

社会医疗保险费用的支付是社会医疗保险运行体系中的重要环节，也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务供方支付医疗费用的行为，而社会医疗保险费用支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式。

按照支付时间可以把支付方式分为后付制和预付制两类。后付制是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。预付制是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。

按照支付对象可以把支付方式分为两类。一是对医生的支付方式，如工资制、按人头付费制、以资源为基础的相对价值标准支付等；二是对医疗服务的支付方式，包括对门诊医疗服务的支付、对住院医疗服务的支付、对药品和护理服务的支付等。

按支付流程可把支付方式分为直接支付和间接支付。直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，只按照社会医疗保险的规定支付其应该由个人负担的医疗费用，其余的医疗费用由社会医疗保险机构直接支付给医疗服务供方。间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务后，先由被保险人向医疗服务供方支付医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报应该由医疗保险支付的费用。

（二）我国医疗保险支付方式变革。

1、我国医疗保险需方费用支付方式的改革。

一是确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例。根据目前我国人民群众的心理承受能力和经济承受能力，个人负担的比例不宜太高。随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，广大人民群众的心理承受能力和经济承受能力的提高，个人负担比例可逐步提高。不同的地区可以因地制宜，确定适合本地区的负担比例。

二是优势互补，综合应用多种支付方式。需方的支付方式主要包括共同付费、起伏线、封顶线三种方式，三种支付方式各有利弊，在需方支付方式的选择上，可以综合应用多种支付方式，达到优势互补。

三是加强对个人账户的管理，发挥个人账户的作用。目前我国实行的城镇职工基本医疗保险中设立个人账户的目的在于发挥个人账户的积累功能，同时也是为了促进医疗保险效率的提高。

2、我国医疗保险供方费用支付方式的改革。

一是以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机组合。根据我国现阶段卫生事业和医疗保障的特点，对医疗服务供方的支付实行总额预付制较为适合，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性，在微观上对医疗服务质量的影响较小。

二是根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。根据各种医疗服务的不同特点，对医疗服务供方的支付可以综合应用多种支付方式。

三是依据质量监测评估结果合理调整给付费用。可以建立一个由患者及其家属、医学专家等多方人士组成的医疗质量评估体系。每月或每季度对医院进行考核，根据考核结果打分，得到一个质量校正系数。社会医疗保险机构根据这个系数对支付给医院的费用进行调整，从而建立起经济上的激励和奖惩机制。

三、医疗保险支付方式改革中存在的问题

（一）卫生服务供应方管理薄弱。

各类保险机制对卫生服务供应方的管理相对过于薄弱。虽然保险营销者都制定了各种策略控制服务提供者的行为，但基本上仍然只是局限在“签订协议→日常监督检查→事后审查”这一框架内，实施成本很高。因此，无论是从手段的多样性还是从实施的力度上来讲都十分不足，加之风险承担者与卫生服务提供者的利益难以协调，服务提供方利用其信息优势自行或与患者合谋侵害医疗保险基金的成本很低，道德风险十分严重，采取的手法也很多种多样，如虚报医疗费用、编造虚假住院及门诊特殊病资料、将门诊治疗费按住院治疗费申报、将除外费用虚报为承保范围内责任、开具大药方等现象十分常见。

（二）医疗费用不断上涨。

社会医疗保险体制的改革和市场的引入，从很大程度上是希望摆脱计划经济长期存在形成的“政府和企业为个人健康风险提供全面保障”的传统逻辑，从而形成于市场经济相吻合的个人权责意识、提升医疗保险体系的运行绩效。但事实上，外在制度的引入并没有能显著地修正被保险人和医疗卫生服务供应方的行为。社会医疗保险制度改革的结果只是改变浏览筹资责任的分配、引入了风险共济安排；而城镇医疗保险体系中市场的引入，在很大程度上只是将风险从社会保险转移到商业保险市场中，同时，市场也继承了社会医疗保险制度的经营模式风险管理手段，并没有在保险技术上做出显著的创新，从而使得商业医疗保险市场延续了社会医疗保险制度的低效性率。这种局面势必致使保险体系的资金平衡面临与日俱增的压力，而且也促使医疗费用不断上涨。

（三）政府缩减责任范围带来的弊端。

在社会医疗保险制度改革伊始，旧制度的弊病基本上被归结为政府和企业包揽过多、社会化程度严重低下，而为了解决这类问题，核心手段就是加大个人责任，使政府在医疗保险体系中承担的责任范围持续缩减。伴随医疗卫生体制的市场化，各级政府用于医疗卫生业的财政预算拨款所占比重也显著降低。社会保险体制固有的问题，加上商业医疗保险尚不发达现状，造成了低水平的医疗保险覆盖率；与此同时，医疗成本却快速增长（这与医疗保险体制所提供的医疗费用上涨激励不无关系），导致医疗保险体系的资金平衡压力不断加大。

四、医疗保险支付方式改革措施及建议

（一）支付方式的多样化。

针对医院的支付方式，事实上，任何一种支付方式都有其特定的适用条件和对象，优缺点并存，关键是如何将它们有机得组合起来，因地制宜地采用综合支付方式。因此，DRGs与总量控制相结合才能有效地发挥各自的作用；针对医生的支付方式，许多国家实行按服务项目付费方式，并通过医生与政府部门或保险公司共同协商确定项目付费标准。

（二）分阶段改革医疗保险支付方式。

在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，因此可以在现有基础上继续补充完善。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。

（三）总额预付制促进医疗机构加强内部运营管理，加快信息化建设。

通过医保总额预付制探索和试点，改变医疗提供方不合理的医疗行为，引导规范医疗服务，对提高医院的服务质量和服务效率，促进医疗机构加强内涵建设，自我约束，自我管理，推动内部运行机制改革具有很強的作用。医院信息化建设能及时反映医院各科室各部门经济运行情况，能实时显示各科室各部门考核指标变动情况。对各科室各部门的收入成本情况、各诊疗手段实施全程监控，设置红线提醒功能，能有效控制不合理药品耗材的使用。

（四）建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制。

协商谈判机制是指在医疗服务购买的过程中，医保经办机构以协商谈判的方式来协调与医疗服务提供方之间利益关系的一种互动机制。在过去10多年的医疗服务管理过程中，协商谈判的手段也时有运用，但缺乏明确的规则规范，还远没有形成“机制”，医疗保险付费谈判机制亟待建立。

医疗费用的上涨，一个非常重要的原因就是诱导需求，在医疗服务机构和社保机构利益不一致的情况下，诱导需求在所难免，这就是经济学中常说的“委托—代理”问题，为了让作为代理人的医疗机构对控制费用上涨有一定的积极性，必须让他承担一定的风险，所以必须建立一个医保经办机构与医疗机构的风险分担机制。

（作者：武汉大学政治与公共管理学院本科生，主修公共事业管理专业）

参考文献：

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