车祸致复合伤患者103例术后应用有创动脉血压的护理

谢海惠

[摘要] 目的 对103例车祸致复合伤患者应用有创动脉血压监测效果观察与并发症的护理。 方法 对本科2010年8月～2013年2月收治103例车祸后导致复合伤患者进行有创动脉血压监测。 结果 通过护士精心护理监测过程中103例患者未曾出现过感染、气栓、血肿、局部肢体坏死等不良并发症，发生脱管1例，堵塞1例。 结论 实行有创动脉血压监测，对车祸致复合伤患者有利于病情的观察，为抢救和治疗提供可靠的动态信息，既减轻反复抽动脉血气分析检查带来的痛苦以及血管壁的损伤，也方便护士工作的开展，节约工作时间。

[关键词] 复合伤；有创动脉血压；监测

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-133-03

有创动脉血压监测是将套管留置于周围动脉内直接测压的监测方法，能连续监测动脉收缩压、舒张压和平均动脉血压，并将数值及波形实时展示于显示屏，及时准确反映血压的动态变化，并可直接采取动脉血做血气分析，在临床以广泛应用于各种危重患者的监测[1]。持续动脉压力监测，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，结果准确可靠，随时取值。本科为了对车祸致复合伤患者在使用血管活性药时及早发现动脉压的突然变化，以及减轻患者反复采集动脉血气标本的痛苦减少患者损伤血管壁和护士工作量，实行有创动脉血压监测。现将有创动脉血压监测应用于车祸后致复合伤患者中的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

103例患者均是2010年8月～2013年2月发生车祸后所导致复合伤的住院患者，其中男58例，女45例，年龄22～53岁，平均（30.1±1.2）岁，患者入院时深度昏迷86例，浅昏迷12例，嗜睡5例，发生急性颅脑损伤38例（36.8%），颈髓损伤6例（5.8%），脾脏破裂后切除3例（2.9%），肝挫伤后行肝脏修补术2例（1.9%），骨盆骨折10例（9.7%），失血性休克59例（57.2%），均伴有严重锁骨及四肢骨折，创伤后合并脓血胸，早期行胸腔闭式引流50例，因创伤后意识障碍，导致呼吸道阻塞致使氧疗效果不佳，56例行气管插管，8例气管切开，接呼吸机辅助呼吸98例，需要升压药维持血压及心率80例，患者平均住院12 d，病情稳定后转至骨科行一期手术60例，完全治愈出院43例。患者在ICU住院期间实行动脉穿刺置管动态监测有创血压，穿刺桡动脉49例，股动脉36例，足背动脉20例。观察期间采取有效护理措施，取得很好监测效果。

1.2 材料

20 G带延长管的留置针、美国飞利浦有创监护仪、、美国史密斯医疗公司生产的一次性压力传感器、软包装生理盐水、加压袋、肝素、3 G透明敷料贴、一次性无菌无粉手套、绷带等。

1.3 选择穿刺部位

首选桡动脉或足背动脉，此位置表浅，容易触及与定位，方便于固定和护理，其次是股动脉、腋动脉，但此位置不易固定，易发生脱落，感染、穿刺失败。穿刺桡动脉前用血氧饱和度替代改良Allens试验进行检查[2]。即将经皮血氧饱和度夹子夹在拟穿刺的桡动脉肢体远端的拇指上，观察波形和血氧饱和度数值。然后用手压住桡动脉以阻断血流，观察血氧饱和度波形恢复时间及数值。当恢复时间≤7 s，即为侧支循环良好，可以进行穿刺置管。103例患者中有5例患者因收缩压<60 mm Hg而使试验呈假阳性。在使用升压药后重做此试验，转为阴性。

2 结果

103例患者中未曾出现过感染、血栓、气栓、血肿等不良并发症，有1例左桡动脉置管因患者上肢躁动导致动脉置管脱落，重新穿刺留置导管固定后成功；1例足背动脉置管在监测中压力波形低平，较外周同侧上肢无创血压明显低，分析是年轻护士在抽动脉血气时未及时冲管所致堵塞，拔除原有动脉导管予重新穿刺置管后压力显示良好。

3 护理及病情观察

3.1 操作前准备

对清醒患者及其家属说明动脉压监测目的、方法和优点，并签署穿刺动脉知情同意书，以得到家属的理解和支持，得到患者的配合。告知在置管一侧的肢体不可过多活动及用力。疼痛剧烈而烦躁不安时要约束好。准备软包装0.9%氯化钠500 mL加肝素钠1支（12 500 U）置于加压袋内，测压管道管壁硬，长度<100 cm，尽量少接三通，连接压力换能器组件，排净管道中的空气，连接压力换能器组件与监护仪压力模块，将换能器固定在与患者的右心房同一水平，加压袋内压力调节至300 mm Hg，以维持2～4 mL/h的冲洗，校对零点时关闭患者侧三通，将压力换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝，延长管与动脉穿刺管连接，即可在监护仪上显示动脉波形、收缩压、舒张压和平均动脉压的数值。

3.2 管道的固定

在临床护理中传统固定方法是在皮肤穿刺进针处用一次性无菌透明敷料贴覆盖，这对于危重患者常因为气管插管不适或病情原因而出现躁动，影响穿刺针的位置导致动脉波形的变化，影响对病情的判断，严重时甚至出现导管折叠或脱管现象[3]。由于患者病情危重，血流动力学不稳定，需要微量泵泵入多巴胺、多巴酚丁胺及肾上腺素等血管活性药物维持控制血压、心率，如发生脱管或打折情况，置管难度加大，需要护士反复多次穿刺会造成患者局部皮肤血肿形成，增加患者痛苦和护士工作量。护士为患者固定动脉留置针时在使用传统方法基础上，可以取无菌小方纱保护，然后取宽4 cm，长60 cm，长度有弹性绷带缠绕3周，缠至第4周时把距离动脉穿刺点连接管近端放在拇指和食指指间固定好，随时观察穿刺部位有无发生红肿、渗血、渗液等情况，保持动脉测压管的各个接头接牢固，防止脱开和漏液，躁动的患者加用约束带固定肢体。本组12例浅昏迷患者因烦躁不安，不配合治疗和护理，拉扯气管导管和各种管道，均按医嘱给予吗啡10 mg皮下注射镇静。

3.3 保持管道通畅

妥善固定套管针、延长管及测压肢体，避免导管受压或扭曲，保持三通开关正确的使用方向。维持有效冲洗，压力换能器应连接肝素稀释液（0.9%氯化钠注射液500 mL加肝素钠12 500 U稀释成2.5 U/mL），并将加压袋充气至300 mm Hg，保持每天持续冲洗有创血压动脉置管管腔的液体量约为150 mL。加压袋内的压力变化不明显（一般150～300 mm Hg），不需要护士反复加压操作，大大减少了护士的工作量。同时也避免了肝素间歇冲洗法因频繁更换注射器及反复打开冲洗装置而增加患者感染的机会[4]，应避免肝素过量。随时严密观察监护仪上的动脉波形，准确记录血压数值，尤其在使用升压药或降压药时，更应密切观察血压、心率的变化，及时发现病情改变，防止血压骤升或骤降。如见到监护仪上的动脉波形低平，意味着管尖贴壁；部分堵塞；三通或换能器中有血、气；管道太软。数值过高或过低是换能器位置没有放好。平卧时将压力换能器至于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变，当患者体位抬高时，换能器位置应以零点水平抬高。若管道内有凝血可先用注射器抽吸，如无回血，必须立刻拔出动脉插管，禁用动脉注射及加压冲洗[5]。本组病例未发生管道堵塞现象。

3.4 预防出血及血肿

对于凝血功能障碍以及使用抗凝治疗的患者，可用软包装500 mL生理盐水中加入肝素钠注射液0.4 mL，认真观察穿刺部位有无渗血及血肿。动脉测压管各连接处一定要紧密衔接，如果装置中任何一个环节的连接松脱，都可导致快速出血。拔除动脉导管后，在穿刺点偏上方用无菌纱布和绷带加压包扎按压15～20 min，如果是切开置管的患者或有凝血功能障碍患者拔除动脉置管按压时间适当延长，加压包扎期间注意观察肢端是否出现紫绀、皮温降低情况，如包扎过紧应适当放松包扎。并密切观察有无继续出血。

3.5 预防气栓及感染

在测压、取血标本、调试零点等护理操作过程中，要严防气体进入动脉，造成气体栓塞，抽取血标本时应将管道内液体全部抽出后再去取血，以免血液稀释影响结果。随时检查导管各连接处保持衔接紧密，本组病例无发生气体栓塞。护士每次监测前均应严格进行手卫生消毒，操作中保持动脉测压管无菌，预防感染，若发现穿刺部位红肿、发白或发绀，影响末梢血液循环应立即拔除，并用10%氯化钠或50%硫酸镁外敷，也可用红外线照射，短期内还应注意局部观察，以防出血[6]。

3.6 预防局部肢体坏死

在置管期间应严密观察穿刺侧肢体远端末梢的血液循环情况，如皮肤颜色、温度，末梢动脉搏动及手指（或足趾）活动情况，并与对侧肢体相比较。发现异常及时查找原因，做相应处理，如经处理无改善，应立即拔除穿刺管并通知医生。本组病例无发现局部肢体坏死。

3.7 注重舒适护理

复合伤患者肢体骨折和手术伤口剧烈疼痛，再加上担心疾病预后，很容易产生焦躁不安的情绪。而舒适护理是一种整体的、个性的、创造性的、有效的护理模式。其目的是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快状态，或缩短、降低不愉快程度。舒适护理是整体护理内涵延伸，体现了以人为本、以患者为中心的护理理念[7]。我们护士应该学会换位思考，并从社会、心理、生理等多方面对患者实施舒适护理，随时了解患者心理变化，与患者沟通纠正不积极心态，树立战胜疾病信心，争取亲属的经济支持和精神鼓励，让患者有爱与归属感，对医护人员产生信赖，能主动、积极配合治疗和护理，生理上鼓励和训练清醒患者床上养成定时排便习惯，注意调整休息和饮食，对于因疼痛烦躁的患者遵医嘱使用镇痛和镇静药治疗时，每日要做到唤醒患者，避免ICU综合征的产生。

4 讨论

通过对103例车祸致复合伤患者，进行动脉穿刺置管105次，进行有创动脉血压监测的护理过程，结果表明有创动脉血压监测效果明显优于无创动脉血压监测，不仅不受人工加压、袖带松紧度影响，而且对于很多休克前期及手术后大量出血需要补液的患者能够提供准确、及时的动脉血压数值。如连接中心深静脉管道调节美国飞利浦监护仪后能方便护士多次快速测量中心静脉压，结合有创动脉血压数值并严密观察尿量及生命体征的变化，为急重症病患者的抢救工作提供更多的可靠依据，为多次抽动脉血气分析检查的患者减轻穿刺痛苦，节省护士工作的时间，重点是能有效地指导抗休克补液治疗，为抢救工作赢得宝贵的时间，深受患者和护士的欢迎。本组病例在动脉穿刺置管留置时间最短18h，最长达8d，觀察期间仅有1例左桡动脉置管因患者上肢躁动导致动脉置管脱落，重新穿刺留置导管固定后成功；1例足背动脉置管在监测中压力波形低平，较外周同侧上肢无创血压明显低，分析是年轻护士在抽动脉血气时未及时冲管所致堵塞，拔除原有动脉导管予重新穿刺置管后压力显示良好。因此护士在进行有创动脉监测期间，需要客观评估患者合作程度，如果是因为剧痛无法分散注意力，不能很好配合治疗和护理时，需要采取有效的约束措施，必要时给予镇痛或镇静药处理，护士应高度重视舒适护理，有计划地为患者进行健康教育，稳定患者的情绪，解决患者的生理和爱的归属感问题，使得患者保持良好心情，增强战胜疾病的信心，更好配合治疗和护理工作，争取早日恢复健康。监测期间要注意保持动脉管道固定通畅，测压管无打折、弯曲现象，测压时压力换能器零点定位要随患者体位调节，保证有创动脉血压数值的准确性。平时抽血结束后要及时予肝素钠生理盐水冲管道，严防发生血栓堵塞现象。本组病例监测有创动脉未曾出现感染、气体栓塞、血肿及局部肢体坏死等并发症，顺利完成监测任务，此项目值得推广。

[参考文献]

[1] 冯立文，程庆娟.有创动脉血压监测在手术麻醉中的应用[J].当代护士杂志，2011（1）：135.

[2] 高丽梅，罗少芳，区洁芬.不同留置针在外周动脉血压监测中的安全性比较[J].解放军护理杂，2011，7（28）：72.

[3] 区洁芬.外周动脉测压管两种固定方法的效果比较[J].中华现代护理杂志，2010，16（17）：2081.

[4] 黄锦芳.加压输液袋用于有创血压动脉置管的维护[J].护理学杂志，2012，27（18）：10.

[5] 刘明霞，郭满，李爱莉.体外循环术后有创血压监测及护理[J].中国伤残医学，2007，15（5）：93-94.

[6] 郭芳，张育淑.30例重症病人有创动脉血压监测的护理[J].全科护理，2012，10（2）：132.

[7] 于会群，李娟，陈雪玲，等.舒适护理在原发性高血压患者围手术期中的应用[J].现代临床护理，2010，9（7）：43.

（收稿日期：2013-03-14）