脾胃病重在调升降的辨证分析

杨秀秀　张义明

[摘要] 本文根据脾胃的生理特点，即脾主升清，胃主和降，以及脾胃病的基本病机为脾胃的升降失常，结合临床实践，提出脾胃病重在调升降的学术思想，并拟定“益气健脾，温阳健脾，补气健脾、升阳举陷”等12种辨证治疗方法。

[关键词] 脾胃病；生理；病理；调升降

[中图分类号] R25 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-101-03

脾胃升降运动的理论最早见于《内经》，如《素问·五常政大论》：“阴精所奉，其人寿；阳精所降，其人夭。”以此说明脾胃的升降功能关乎到人的寿夭。后李东垣[1]继承和发展了《内经》关于脾胃的升降运动的理论，提出“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出”。张元素则以升脾气，补脾气、脾血，燥脾湿；降胃气，泻胃实，攻胃积为治疗脾胃病的治则[2]。笔者拟从脾胃的生理特点、病因病机、辨证论治等方面，强调调升降是治疗脾胃病的重要环节。

1 脾胃的生理特点

1.1 脾的生理特点

脾主升清、为人体气机升降之枢。脾属土，位居中央，上通心肺，下连肝肾，既为气血生化之源，又为元气滋生之本。所谓“升清”，就是化生和升发清阳之气。清·叶天士《临症指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降。清阳得升，元气充沛，则脏腑均得其养；浊阴得降，则糟粕废气均得排除。若脾气不升而反降，饮食不能运化，则出现腹胀、呕吐、纳呆、腹泻等症，甚则出现中气下陷，脾不统血等症。

1.2 胃的生理特点

胃为六腑之一，其气主降，以通为用，以降为和。胃为“水谷之海”，饮食物入胃，经胃的腐熟之后，其中清者，经脾散精，上输于肺，敷布周身；其中浊者，则在胃气的作用下下行入小肠，进一步消化吸收。胃的通降作用，还包括小肠将食入残渣下输于大肠和大肠传化糟粕的功能。若胃失和降，则胃气上逆而出现呃逆，恶心呕吐，食欲不振等症；又可因浊气在上而发生口臭、脘腹胀闷甚至疼痛，以及大便秘结等症。

2 病因病机

2.1 饮食所伤

饥饱无常，或过食生冷酸辣不洁之物，易伤脾胃。《难经·四十九难》有“饮食劳倦则伤脾”之说，脾胃互为表里，病时互相影响，如《脾胃论》说“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热……胃既病则脾无所禀受……故亦从而病焉。”说明饮食不节，首先胃病，胃伤而后脾病。脾胃均伤，则受纳、腐熟、转输、传导、运化等功能失常，而出现痞、闷、胀、痛、呕吐、泄泻等证，故《素问·脏气法时论》说：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”同时，由于脾运失职，水谷精微不得敷布，营血不足，脾土不能尽其灌溉之职，而出现四肢萎弱，肌肉消瘦，甚至出现少气乏力等全身虚衰症候。

2.2 七情所伤

七情中忧思怒三志与脾的关系最为密切。忧本肺志，忧伤过度，伤及肺脏，肺病及脾（子盗母气），故致脾病。思为脾志，张景岳云：“苦思难释则伤脾。”所以说，忧思伤脾，脾气既伤，化源不足，气血亏乏，心神失养，多出现心脾两虚证候。怒为肝志，怒则肝气过旺，必乘脾土，导致肝脾不和证。

2.3 寒湿侵袭

在六淫中，寒、湿之邪郁脾脏的关系较为密切。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”因寒湿均属阴邪，其性凝滞收敛，既损伤脾阳，又阻碍气机，使脾胃升降之职减弱或丧失，如食凉饮冷，久处湿地，或外感雨露等等，脾土被困，遏伤中阳，脾运失健，则出现畏寒、纳呆、腹胀、腹痛、腹泻等证。另外，湿邪内蕴日久，因人的体质不同，有的湿郁化燥伤津，导致湿证兼燥；有的湿郁化热，导致脾胃湿热而出现黄疸。

2.4 燥邪伤胃

胃为阳腑，其性主燥，喜湿恶燥，故燥邪为胃的主要致病原因。若过食辛辣、或燥邪入里，胃阴受伤，则出现口干、口渴、便秘等证；若胃阳素强，加之七情郁结之火相并，耗津伤液，致使胃腑阴血亏乏，出现消谷善饥、噎膈反胃等证。燥伤胃络，则胃痛，吐血等。

2.5 其他因素

因脾为后天之本，很多因素可导致脾气虚衰，如素体虚弱、劳倦过度、病后失养、久病不愈，均能造成健运失职，脾胃虚弱。虫积日久，耗伤气血、阻塞肠道、扰乱气机、影响健运，终致脾胃虚弱，气血双亏。

尽管病因各异，但引起脾胃病的病机确不离升降失常。临床上气机升降失常的表现多种多样，但归纳起来，升降失常的基本病机不外升降不及、升降太过和升降反常3类：（1）升降不及。是脏腑虚弱，运行无力，或气机阻滞，运行不畅，使升降作用减弱。如脾气主升，脾气虚弱，则清气不升而头昏、便溏；又如大肠以通降为顺，若气虚传导无力，则糟粕停滞而为便秘等。以上皆升降不及所致。（2）升降太过。是指脏腑气机的升降运行虽与其主导趋势一致，但其程度已超出正常的生理范围的病理现象。如胃、大肠，均以通降下行为顺，若通降太过，就会出现泄泻稀便等症状。（3）升降反常。是指脏腑气机的升降运行与其正常趋势相反的病理现象，即当升不升，反而下陷；当降不降，反而上逆。如脾气不升，中气下陷，发生泻泄、脱肛；胃气不降，反而上逆，出现呃逆、呕吐等。

3 辨证论治

3.1 脾气虚弱，升清失常

脾气不足，健运无力，升清功能失常。临床表现为腹胀纳少，食后胀甚，大便溏薄，精神疲乏，肢体倦怠，气短懒言，形体消瘦，或见肥胖，浮肿，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。治宜益气健脾。方选参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。方药组成：党参、茯苓、白术、炒扁豆、炒山药、薏苡仁、莲子肉各12 g，陈皮、砂仁、桔梗各6 g，炙甘草4 g。

3.2 脾阳虚弱，温运失常

脾阳虚弱，温运无力，升清功能失常，臨床表现为腹胀纳少，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒肢冷，口淡不渴，大便溏稀，或肢体浮肿，小便短少，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。治宜温阳健脾。方选理中汤加味（《伤寒论》）。方药组成：人参9 g（或党参15 g）、白术15 g、干姜6 g、茯苓15 g、山药15 g、砂仁10 g（后下）、附子6 g、炙甘草3 g。

3.3 脾气下陷，升举无力

由于脾气亏虚，升举无力反而下陷的征候，又称脾气下陷。临床表现为脘腹重坠作胀，食后益甚；或便意频数，肛门重坠；或久泻不止，甚至脱肛；或子宫下垂；或小便混浊如米泔。伴见气短乏力，神疲倦怠，声低懒言，动则气坠，头晕目眩，食少便溏，面白，舌淡苔白，脉缓弱等。治宜补气健脾，升阳举陷。方选补中益气汤（《脾胃论》）。方药组成：黄芪30 g、党参15 g、白术、茯苓各10 g、当归9 g、陈皮、柴胡、甘草各6 g、升麻3 g。

3.4 寒湿困脾，降浊失常

由于寒湿内盛，阻困中阳，使中焦升清降浊功能失常的征候。临床表现为脘腹胀闷，口腻纳呆，泛恶欲吐，口淡不渴，腹痛便溏，头身困重，小便短少，或身目发黄，色泽晦暗，或妇女白带增多，舌胖苔白腻，脉濡滑或濡缓。章虚谷云“脾气弱者则湿自内生，湿盛则脾不健运。”治宜健脾运湿，升清降浊。方选胃苓汤（即五苓散合平胃散）（《证治准绳》）。方药组成：苍术、白术、茯苓、猪苓各12 g，桂枝、陈皮、泽泻各9 g，厚朴、甘草各6 g，生姜5片，大枣5枚。

3.5 湿热蕴脾、降浊失常

由于湿热内蕴中焦所表现的征候，又称中焦湿热、脾胃湿热。临床表现为脘腹痞闷，呕恶纳呆，肢体困重，大便溏泻不爽，小便短黄，或面目肌肤发黄，或皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治宜利湿化浊，佐以清热。方选茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。方药组成：茵陈15 g，桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术各12 g，白寇仁、滑石、木通、黄芩、连翘、藿香各9 g。

3.6 胃阴亏虚，和降失常

由于胃阴不足，失其濡润，失于和降所表现的征候。临床表现为口咽干燥，饥不欲食，胃脘嘈杂，或痞满不舒，或胃脘隐痛，或干呕呃逆，大便干燥，小便短少，舌红少津，脉细而数。治宜养润胃阴，降逆止呕。方选养胃汤（《临证指南》）。方药组成：沙参15 g，玉竹、花粉各10 g，桑叶、麦冬各9 g，生扁豆24 g，生甘草3 g。

3.7 脾胃寒凝，通降失常

由于寒邪犯胃，阻滞中焦，腑气不通，脘腹冷痛的证候。临床表现为脘腹冷痛，遇冷加重，得温则轻，伴呕吐清水，大便不通，舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。治宜温阳散寒，通降行滞。方选温脾汤（《备急千金要方》）。方药组成：大黄15 g，黑附片12 g，干姜10 g，人参9 g，甘草3 g。

3.8 脾胃实热，通降失常

胃火炽盛而表现的实热证候，临床表现为胃脘灼痛拒按，渴欲饮冷，或消谷善饥，或食入则吐，或见口臭龈肿，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉滑数，或沉实有力。治宜清胃泻火。方选清胃散（《脾胃论》）（《兰室秘藏》）。方药组成：生地15 g，当归9 g，丹皮9 g，黄连、升麻各6 g。

3.9 肝气犯胃，疏降失常

肝气郁结，木克脾土，使脏腑气机升降失常而表现的证候。临床表现为胃脘及两胁胀痛，嗳气太息，烦躁易怒，胸脘痞闷，纳呆腹胀，舌红苔白，脉弦。治宜疏肝解郁，和胃降气。方选柴胡疏肝散（《景岳全书》）。方药组成：陈皮、柴胡各9 g，川芎、香附、枳壳、白芍各6 g，甘草3 g。

3.10 食滞胃脘，通降失常

由于食饮停滞胃脘而表现的食积证候。临床表现为脘腹痞胀疼痛，嗳腐吞酸，干呕纳呆，有明显暴食暴饮史，吐后痛满则减。或兼肠鸣矢气，泻下不爽，泻下物酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑或沉实。治宜消食导滞，和胃降浊。方选保和丸（《丹溪心法》）、平胃散（《太平惠民和剂局方》）。方药组成：苍术15 g，厚朴10 g，陈皮10 g，半夏10 g，山楂15 g，六曲15 g，连翘6 g，莱菔子6 g，云苓10 g。

3.11 木克脾土，升降失常

由于肝气郁滞或肝气横逆，乘其土位，脾胃受制，气机失调而表现的证候。临床表现为腹痛肠鸣、腹泻，且因情志异

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常引发泻后痛减，伴胸胁胀满，嗳气少食，善思易怒，失眠多梦，舌红苔白，脉弦。治宜抑肝扶脾，升清降浊。方选痛泻药方（《景岳全书》引刘章宜方）。方药组成：白术15 g，白芍12 g，陈皮9 g，防风6 g。

3.12 寒热错杂，升降失常

由于邪在胃肠，寒热错杂，升降失常而致心下痞满等证候。临床表现为胃脘部痞满，有灼热感，口苦心烦，口渴欲饮，或呕恶欲吐，泛酸嘈杂，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻。舌红苔黄，脉沉弦或弦滑。治宜辛开苦降，和中消痞。方选半夏泻心汤（《伤寒论》）。方药组成：半夏12 g，黄芩9 g，干姜9 g，人参9 g，甘草6 g，黄连6 g，大枣5枚。

4 结论

总之，早在《内经》已经认识到脾胃的升降运动。脾主升胃主降，升者，水谷之精气；降者，饮食之糟粕[3]。清阳得升，元气充沛，则脏腑均得其养；浊阴得降，则糟粕废气均得排除。脾胃病的病机责之于其升降失常。若脾气不升，则出现腹胀、呕吐、纳呆、腹泻等症，甚则出现中气下陷等症；若胃气上逆则出现呃逆，恶心呕吐，食欲不振等症。张小萍[4]运用调理气机升降理论治疗慢性肠病，注重脾升胃降，疗效显著。蒋凯[5]治疗胃痛、胃胀等胃部不适病症，常以降胃为治疗大法，每获佳效。魏玮[6]在调升降治则的指导下，通过辛开苦降法调节脾胃气机升降而恢复脾胃功能，有力拔千钧之功。笔者结合临床实践，提出脾胃病重在调升降的思想，并拟定“益气健脾，温阳健脾，补气健脾、升阳举陷”等12种辨证治疗方法，希望对脾胃病的诊断和治疗有参考的意义。

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[3] 李冀，毕君辉.浅析脾胃气机升降[J].中国中医药信息，2005，22（6）：1-2.

[4] 高生，王茂泓.张小萍运用调理气机升降理论治疗脾胃病经验[J].江西中醫药，2010，12（12）：14-15.

[5] 蒋凯，鲁嵬.蒋凯治疗脾胃病经验总结[J].世界中西医结合杂志，2012，7（4）：291-292.

[6] 魏玮，郝建军.辛开苦降法治疗脾胃病机制初探[J].北京中医药，2010，29（1）：41-42.

（收稿日期：2013-03-13）