胸腔镜辅助下小切口二尖瓣置换及成形手术后呼吸的护理干预

欧阳晶 付玉珠

【摘要】目的：探讨胸腔镜辅助下小切口二尖瓣罝换或成形术后呼吸道的管理。方法：从2012年7月至2013年8月开展胸腔镜辅助下小切口二尖瓣罝换或成形术共24粒，通过对患者的呼吸道的有效管理管理，如术前教会患者有效呼吸及咳嗽；术后呼吸机运用注意加温、加湿；早期拔除气管插管；术后鼓励患者有效咳嗽；加强体疗、拍背；鼓励患者早期下床活动。术后第一天、转入病房后第二或第三天复查床旁胸片及听诊双肺呼吸音。观察患者指脉氧饱和度、氧合指数、痰的颜色、量、性状、输血量、手术切口。结果：胸腔镜辅助下小切口二尖瓣罝换术后一例患者发生右侧胸腔积液，穿刺抽出淡血性胸腔积液200ml，其余患者无胸腔积液。术后当天及返病房时听诊右侧呼吸音稍低，术后第三至四天呼吸音正常。术后患者指脉氧维持在92%～99%。氧合指数>300。患者监护室痰量在5-10ml，为白色粘稠痰。术后住院时间较常规二尖瓣手术短，患者恢复较快，输血少，美观等特点。结论：加强胸腔镜辅助下小切口二尖瓣罝换或成形术后呼吸道的管理能有效的降低呼吸道并发症的发生，有效的缩短住院时间，对促进患者恢复至关重要。

【关键词】胸腔镜；二尖瓣置换术；呼吸的护理干预

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-55-02

目前胸腔镜辅肋小切口戓全胸腔镜下体外循环心脏手术在临床得到广泛应用，以其创伤小、恢复快、安全有效、并发症少等优点，临床中越来越多的普及开展。胸腔镜下心脏手术在术中麻醉均采用静吸复合全身麻醉，左侧双腔气管插管单肺通气，这对术后呼吸道的护理提出了较高的要求。

1临床资料

2012年7月我科首次开展胸腔镜辅肋小切口瓣膜罝换术或成形术，现有24例，年龄17-53岁，平均年龄42.7岁、体重43-64㎏.心功能Ⅰ级1例，心功能Ⅱ级13例，心功能Ⅲ级10例。术前常规根据病情给予利尿，补钾，降肺压治疗。手术常规建立体外循环，股动脉一股静脉机转流时间202～225min，主动脉阻断时52～96min.胸前外侧切口（①取右侧腋中线第4肋间乳房下缘切口约5㎝为主操作孔② 右侧腋前线第3肋间小切口罝电子胸腔镜。

2方法

针对胸腔镜下心脏手术在术中麻醉均采用静吸复合全身麻醉，左侧双腔气管插管单肺通气，术后易出现单侧肺不张等问题。术后通过呼吸机的运用，术后床旁胸片检查，加强术后体疗，鼓励患者有效咳嗽，加强引流管护理，鼓励早期下床活动，加强营养支持，保持大便通畅等方法，有效的预防了肺部并发症的发生。

3结果

24例患者平均术后7-14天顺利出院，无严重并发症发生。

4结论

微创心脏外科（MICS）是心血管外科领域发展的一项很有前景的新技术[1]。与传统的开胸手术相比，胸腔镜心脏手术具有切口小，无骨骼损伤，创伤轻，不破坏胸廓的连续性，术后疼痛轻，恢复快，美容效果好，容易被患者接受等较多的优点。但其也有自身特点，手术是经右侧胸腔完成的，术中可能引起右肺不张、右侧胸腔积液，产生右侧胸腔及肺部的并发症。手术为了有一个较好手术视野，往往将右肺推至非手术野部位；术中通气采用单肺通气，以左肺通气为主，因此，术后应着重呼吸系统方面的护理。术后通过呼吸机的运用，术后床旁胸片检查，加强术后体疗，鼓励患者有效咳嗽，加强引流管护理，鼓励早期下床活动，加强营养支持，保持大便通畅等方法，可有效的预防肺部并发症的发生。

4.1呼吸机的运用： 术后常规留置气管插管，呼吸机模式多采用压控模式，加PEEP的使用。患者术后返回ICU后给予呼吸机辅助呼吸，需严密监测患者的指脉氧饱和度，返回ICU后半小时检测动脉血气分析，依据动脉血气分析，动态调整呼吸机参数。在使用呼吸机时，护理人员需严密观察患者的生命体征，气管插管气囊的压力，加强双肺呼吸音的听诊。待患者麻醉清醒后及时太高床头30°角，及时清理呼吸道及口腔分泌物，协助患者更换卧位。积极预防呼吸道并发症的发生，带患者病情稳定后，早期拔除气管插管，防止呼吸机相关性肺炎的发生。总之加强对机械通气患者呼吸道的管理及正确护理，可保证机械通气患者的最佳通气效果，减少意外情况发生，能有效降低下呼吸道感染的发生率[2]。我科室24粒患者无一例呼吸机相关性肺炎发生。

4.2床旁胸片检查： 胸腔镜辅助下小切口二尖瓣罝换或成形术后胸片的复查也是非常重要的。可以通过胸片了解肺部渗出的情况，有无炎症，肺不张、胸腔积液等情况。依据胸片的结果及时给予正确的对症处理。本组24例患者，复查胸片，12例术后第一天复查胸片右上肺纹理多，少许渗出灶，七例肺内未见渗出灶，两例右上肺钙化灶，一例右肺中叶肺不张，术后五至十天，12例右肺少许渗出灶患者复查胸片为肺内未见明显渗出灶，肺血情况明显改善。2例钙化灶患者复查未见渗出，1例肺不张患者复查肺不张较前恢复良好。

4.3加强术后体疗，鼓励患者有效咳嗽 患者拔除气管插管后给予3-5L/min的流量吸氧，雾化吸入2～3次/d。重点观察右侧肺呼吸音，呼吸频率，胸廓活动度，监测血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%以上；加强胸部体疗。一般拔除气管插管后一小时即开始做体疗，以后没两小时一次，及时帮助患者清除呼吸道分泌物，晚上减少体疗次数，以保证患者充分休息为主。加强健康教育，教会患者做深呼吸运动或有效的咳嗽、咳痰。本组24例患者，术后呼吸音粗15例，术后呼吸音稍粗9例，均无干湿啰音，术后5至10天，24例患者均双肺呼吸音清晰，无肺部并发症发生。

4.4加强引流管护理： 手术结束后胸腔引流管放置在胸腔镜切口处，该处闭合性差，牵拉时容易导致皮下气肿、气胸、脱出，所以要妥善固定，保持通畅，每15～30min挤压引流管[3]，祥细观察并记录引流量、颜色及有无气体，如每小时引流量>200ml，颜色鲜红，持续3h，应警惕原发性胸腔内出血[4]，应立即报告医生处理，若引流液突然减少，注意引流管有无堵塞或心包填塞。本组有1例病人术后出现右侧淡血性胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后治愈。

4.5鼓励早期下床活动，加强营养支持，保持大便通畅： 对于拔除胸腔引流管的患者，应鼓励并协助病人早期下床活动，向病人宣教早期下床活动重要性，增加肺活量，减少肺不张和肺感染的发生。同时，加强营养支持非常重要，有利于患者全身机能的正常恢复，有利于早期下床活动。早期下床活动有利于胃肠功能的恢复，促进肠蠕动，保持大便通畅，避免肠胀气的发生。

参考文献

[1] Massetti M，Babatasi G. Opertion for atrial septal defect through a right anterolateral thoracotomy：current outcome[J].Ann Thopac surg，1996，6（2）：1100-1103.

[2] 胡秀琴.ICU危重患者机械通气的呼吸道管理及护理[J].中国社区医师（医学专业）.2013，15（8）：305-306.

[3] 张志兰，李锦.胸腔镜下二尖瓣置换术病人的护理[J].南方护理学报.2005，12（4）：26-27.