论著CBP早期干预治疗急性重症胰腺炎临床研究

张旭　杨小艳　钟玉全　田成林　廷辉　张方宇　张凤　薛小芳

【摘要】目的：探讨早期连续性血液净化（CBP）对急性重症胰腺炎（SAP）临床疗效。方法：45例SAP患者随机分为治疗组（22例）和对照组（23例），两组均给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上应用CBP早期干预。观察患者急性呼吸窘迫综合症持续时间、肠麻痹持续时间、肾功能恢复时间、低血钙持续时间、血淀粉酶恢复正常时间和住院日。结果：治疗组在急性呼吸窘迫综合症持续时间、肾功能恢复时间、低血钙持续时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院日与对照组有统计学意义。治疗组有效率为90.91%，对照组治愈率为78.26%，两组有效率在差异有统计学意义（p<0.05）。结论：本研究发现CBP治疗SAP对改善肾功能、缩短急性呼吸窘迫综合症持续时间、肠麻痹持续时间，改善预后、缩短住院时间、快速稳定内环境、减轻炎症反应有一定作用。

【关键词】急性重症胰腺炎；连续性血液净化；早期

【中图分类号】R331【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-40-03

急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是一种常见的急腹症，分为轻症性急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP），SAP约占急性胰腺炎的10%-20%，病变严重，起病急、进展快、临床病理变化复杂，早期即可发生全身炎症反应综合征（SIRS）、多脏器功能障碍综合征（MODS），病死率高达20%-30%，随机抽取我科2009年9月-2012年12月收治45例SAP患者，其中22例应用CBP治疗，疗效满意。

1临床资料

1.1 一般资料：本组中急性重症胰腺炎患者共45例，其中男性28例，女性17例，胆源性24例，暴饮暴食10例，酗酒5例，高脂血症4例，诱因不明2例。治疗组22例，男14例，女8例，年龄16-75岁，平均（43±8.6）岁，对照组23例，男14例，女9例；年龄20-73岁，平均（44±3.5）岁，发病数小时至2d入院，所有患者均根据临床症状、体征、实验室检查、胰腺超声及CT等检查明确诊断，符合急性重症胰腺炎诊断标准[1]。其中合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）15例，合并急性肾功能衰竭（ARF）7例，消化道出血5例，心功能不全4例，合并多脏器功能障碍综合征5例。两组患者性别、年龄、病因、病程均差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗方法：两组患者均采取综合治疗，包括禁食、胃肠减压、PPI抑酸、生长抑素抑制胰酶活性、广谱抗生素的使用以及维持水电解质平衡、营养支持、维护器官功能等治疗等内科治疗。

1.2.2 血液净化技术治疗： 患者诊断明确后均早期行血液滤过联合血液灌流治疗。采用Seldinger技术，行股静脉穿刺置管建立血管通路，以保证足够血量，利用贝朗Diapact CRRT血滤机，选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330型大孔树脂灌流器，串联于贝朗HI PS 15聚砜膜透析器之前。首剂肝素12～20 U/kg静脉推注，治疗过程中持续泵入5～15 U/（kg·h）作为追加量，每4小时检测1次部分凝血活酶时间（APTT），使其延长至正常值1.5～2.0倍。血液灌流时间2～3 h，血液滤过期间每12小时更换滤器，超滤率3～6 L/h，视病情治疗2～8 d。

1.3 观察指标：观察患者急性呼吸窘迫综合症持续时间、肠麻痹持续时间、肾功能恢复时间、低血钙持续时间、血淀粉酶恢复正常时间、白细胞恢复时间、发热时间和住院日。

评价标准 参照毕伟平等[2]研究，血淀粉酶水平恢复正常，临床症状和体征消失为治愈；血淀粉酶水平降低，但未恢复正常，临床症状和体征明显缓解为好转；血淀粉酶水平无明显下降甚至升高，临床症状和体征无明显缓解甚至加重，有并发症发生为无效。有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学方法：运用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料和计数资料分别采用t检验和 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组疗效比较： 治疗组有效率为90.91%，对照组有效率为78.26%，治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组相关指标比较见表2。与对照组比较，治疗组在急性呼吸窘迫综合症持续时间、肠麻痹持续时间、肾功能恢复时间、低血钙持续时间、血淀粉酶恢复正常时间和住院日明显低于对照组（P<0.05）。结果（见表2）。表2两组患者相关指标比较（X±s d）

1n1呼吸窘迫 1肠麻痹 1肾功能 1低血钙 1血淀粉酶 1住院 治疗组12214.93±1.241 2.56±0.49 14.26±1.02 15.13±1.52 15.34±0.59 116.58±7.45 对照组123 16.28±1.85 13.34±1.86 17.32±1.57 17.38±1.6517.58±1.46125.36±7.79

3 讨论

急性重症胰腺炎其发病与胰腺自身消化、炎症介质作用、肠道细菌易位、细胞凋亡、胰腺腺泡内钙超载和高脂血症等有关，其发病率高、进展快，病死率高达20%-30%，常伴有不同程度麻痹性肠梗阻表现，患者常腹胀严重，肛门无排气排便，故促进肠蠕动可减少肠内细菌转位及毒素吸收。有资料报到SAP感染的细菌90%以上来源于肠道[3，4]。

SIRS指全身炎症反应综合征，是由各种严重损伤引起全身炎症反应的一种临床过程。是由感染与非感染因素（如创伤、烧伤、急性胰腺炎及缺血缺氧等）引起的难以控制的全身性过度炎症反应，当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成"瀑布效应"。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。表现为肺、肝、肠道等器官微血管内的多形核白细胞贴壁、粘附，巨噬细胞活化，充血、渗出等。胃肠功能衰竭被认为是促进SIRS及MODS的主要病理环节[5]。因此提高SAP的抢救成功率的关键是采取及早的预防措施，终止其发展，才能提高治愈率，Zhang J[6]等研究探讨早期CBP在急性重症胰腺炎肠道屏障功能障碍中的作用，他们将SAP患者随机分为接受24小时的连续滤血液滤过组（n = 33），对照组不进行血液滤过 （n = 30）。采集CVVH治疗期间病人在0、6、12、24小时血样。血清二胺氧化酶（DAO）和内毒素、上皮细胞渗透性、transepithelial电阻（TER）和F -肌动蛋白重排的上皮细胞单层被用作标记来评估肠道屏障功能和CBP在SAP患者治疗的效果。结果表明CBP不仅可以改善SAP一般的情况，还有效改善肠道屏障功能障碍。

连续性血液净化技术（CBP）又名连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续性血液净化技术包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。CRRT最早出现于20世纪70年代末期，早期的CRRT在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，其具有以下特点：1、血流动力学耐受性好，几乎不改变血浆渗透压；2、很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡；3、快速清除过多液体；4、容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大，这些优势为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。血液灌流能有效地吸附清除中分子物质以及TNF、LPS和白细胞介素等促炎和抗炎细胞因子[7]，降低由此造成各脏器的损害。因此，通过血液滤过联合血液灌流这一血液净化技术，不仅能清除细胞因子及炎症介质，还能明显改善SAP免疫调节功能紊乱，重建机体免疫系统内稳状态[8]，有助于降低炎症介质水平，减轻SAP炎症反应，同时能纠正水、电解质、酸碱失衡，为营养支持创造条件，已成为SAP治疗中的重要措施。

本研究表明，治疗组有效率为90.91%，对照组有效率为78.26%，治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。与对照组比较，治疗组在急性呼吸窘迫综合症持续时间、肠麻痹持续时间、肾功能恢复时间、低血钙持续时间、血淀粉酶恢复正常时间和住院日明显低于对照组（P<0.05）。结果（见表3）。Du XG等[9-10]研究表明连续血液净化可改善急性重症胰腺炎肺损伤患者的RhoA-mediated内皮渗透性，在早期阶段的SAP，严重肺部并发症是导致直接死亡的非常常见的因素，内皮损伤已被证明在ALI/ARDS的发病机理中发挥了关键作用。CBP已广泛应用于治疗多器官功能障碍综合征包括ARDS。然而，CBP对血管内皮功能的影响很少研究，他们研究表明CBP治疗后，血清诱导的内皮细胞可降低SAP患者的肺损伤，RhoA-mediated抑制肌动蛋白重构可能是发病机制。Chen ZH[11]等研究表明内皮功能障碍存在于SAP患者中，内皮损伤和程度可能与疾病的严重程度相关，CBP治疗有效改善内皮功能障碍。

由于CBP在临床上的广泛使用价值及确切稳定的医疗效果，有着较高的社会效益，使得更多的病人在此项技术中受益，并提高了病人的生存率，当然，CBP同样可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。有些高分解代谢病人，由于血钾升高明显，单纯滤过或血滤的效果不能满足机体的要求，可能会产生高血钾，在临床上应高度重视，严防各种并发症发生，更好的服务广大患者。

参考文献

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