浅析晚期产后出血的原因及防治

汪彦燕 杨帮会

【摘 要】目的：探讨晚期产后出血时间、病因及防治措施。方法：对2008年1月至2012年12月收治的20例晚期产后出血病例进行回顾性分析。结果：19例晚期产后出血患者痊愈出院，1例抢救无效死亡。发病原因依次为：子宫复旧不良，胎盘胎膜、蜕膜残留，切口裂开或血肿，软产道裂伤，产后绒癌。发生时间以产后1.5天至2周者占多数（65%），少数病例﹥6周（5%）。结论：晚期产后出血的时间不应局限于产褥期内，其主要病因为子宫复旧不良和胎盘、胎膜及蜕膜残留；为了减少和避免晚期产后出血的发生，加强孕期保健、严格掌握剖宫产指征及时机、正确处理第三产程是关键。

【关键词】 晚期产后出血；原因分析；防治

Late Postpartum Hemorrhage Analysis of Causes and Prevention

WANG Yan-yan1 YANG Bang-hui2 1.obstetrics and Gynecology，Maternal and child health hospital of Dianjiang County，Dianjiang，408300，Ch ongqingCity， China；2.obstetrics and Gynecology，Center Hospital of Jane Brook in Fuling district， Jane Brook，408008， ChongqingCity， China

[Abstract]Objective：To investigate the time of late postpartum hemorrhage and its etiologyand treatment.Methods Clinical data of 20 cases of late postpartum hemorrhage from 2008 to 2012 were analyzed retrospectively .Results 19 cases of late postpartum hemorrhage were recovered， but one case was unable to save.Sub involution of uterus were tops the list of causes，fllowed by residual placenta and membranes or decidua，dehiscence of incision or hematoma，aceration of birth canal， postpartum choriocarcinoma.In most cases（65%），postpartum haemorrhage will occur after 1.5-2 days after childbirth and a few（5%） will occur after 6 weeks .Conclusion Late postpartum hemorrhage may occur beyond puerperium and the main causes are sub involution of uterus and residual placenta and membranes or decidua. In order to reduce or avoid the incidence of late postpartum hemorrhage， it is the key to strengthen maternal care， master the indication for cesarean section strictly and also deal with the third stage of labor correctly.

[Key words] Latepueral hemorrhage；Cause analysis；Prevention and cure

产后出血发生在分娩后24小时后至产褥期末称晚期产后出血。以产后l～2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病[1]。和早期产后出血不同，晚期产后出血大多发生在家中，出血少时未引起重视，多时会危及生命，是产科严重的并发症之一，有时尽管用了各种可能的治疗手段也无法挽回产妇的生命。现对近五年收治的20例晚期产后出血病例进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源 2008年1月至2012年12月分娩总数为5072例，其中剖宫产2135例，自然分娩2937例，发生晚期产后出血20例。

1.2 一般资料 近五年共收治晚期产后出血20例患者，其中剖宫产11例，自然分娩9例；患者年龄15～42岁，平均（25+3.5）岁；初产妇8例，经产妇12例。剖宫产后出血发生2d至2周9例，>2周2例；自然分娩1.5d至2周4例，>2周4例，>6周1例；出血量达500mL者5例，在500～l000mL之间者6例，在1000～2000mL之间者5例，在2000mL以上者4例；10例血压明显下降，出现休克症状3例，最严重者血压降至0；患者血红蛋白呈现不同程度下降，最低3.6g/L，低于8.0g/L者12例；7例有不同程度体温升高。

1.3 晚期产后出血病因、分娩方式及平均出血时间 20例晚期产后出血患者中，发病原因为：子宫复旧不良，胎盘胎膜、蜕膜残留，软产道裂伤，子宫切口裂开和绒癌。以胎盘、胎膜及蜕膜残留和绒癌所致的出血时间较长。晚期产后出血病因、分娩方式及平均出血时间见表1。

1.4 诊断标准及剖宫产病例的指征

1.4.1 诊断标准 晚期产后出血指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml[2]。阴道流血可以持续小剂量出血，然后大出血，亦可以一次急剧大量出血[3]。出血量的收集，院内用弯盘法加称重法，院外由患者与家属估测。

1.4.2 剖宫产指征 产程异常3例、瘢痕子宫和社会因素各2例，巨大儿、妊高病、前置胎盘和双胎各1例。其中择期剖宫产5例，急诊剖宫产6例；已临产8例，进入第二产程行剖宫产3例。

1.5 治疗经过 20例患者入院后均用抗感染、止血及宫缩剂治疗；对休克患者积极抗休克、输血等保守治疗。其中19例患者做B超，6例提示：有强回声，在B超引导下行清宫术（4例顺产、 2例剖宫产）；16例患者不同程度地输血400～5000ml不等；10例子宫复旧不良者经药物治疗后痊愈；2例行会阴侧切缝合术；2例行全子宫切除术，其中1例剖宫产（瘢痕子宫），1例顺产（产后绒癌）。

2 结果

6例行清宫术，病检胎盘胎膜残留4例；蜕膜残留2例（为剖宫产）；10例保守治疗痊愈；2例行会阴侧伤缝合术；2例行全子宫切除术。19例晚期产后出血患者痊愈出院，随访至今无并发症发生；1例死亡。

3 讨论

3.1 发生率 晚期产后出血的发生率不高，但是一旦发病往往病情险恶。发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。各家报道不一，但多在0.3%左右[4]；北京、上海大医院的统计在0.17%～0.4%[5]。本院同期分娩5072例，发生晚期产后出血20例，其发生率为0.39%，与文献报道相符。

3.2 病因探讨 晚期产后出血的病因很多，常见的病因主要是子宫复旧不全、胎盘异常、子宫异常、软产道裂伤、剖宫产切口裂开或手术损伤、绒癌、出血性疾病、凝血功能障碍等[2]，这些原因可共存、相互影响或互为因果。该组资料中，从表1可以看出，10例子宫复旧不良（其中剖宫产占8例）；4例顺产后胎盘胎膜残留；2例剖宫产术后蜕膜残留；1例顺产时软产道裂伤从阴道左侧向上延至子宫近宫底部，发现较晚，加之操作不当（反复堵塞宫腔纱条致裂伤加重），且产妇本身有凝血功能异常，经抢救无效死亡；1例顺产后3天缝线松脱，会阴切口血肿裂开，局部炎症重，经3次缝合后抗炎治愈；1例顺产后反复阴道出血多，B超提示无异常，对症治疗无效行子宫全切术，术后病检为绒癌；1例因瘢痕子宫行剖宫产时切口角度撕裂累及血管出血。综上所述，子宫复旧不良及胎盘、胎膜残留为我院晚期产后出血的主要原因。结合病史，除2例年龄较小（15岁和19岁）外，其余病例都有宫腔操作史，过多的流产和产次均可能引起子宫内膜不同程度的损伤和感染，使子宫本身存在慢性炎症，影响局部修复，致产后子宫体收缩欠佳，使宫内膜局部血窦不能完全收缩闭合，引起宫腔少量慢性出血，并发内膜炎而导致晚期产后出血；加之一些产科因素致孕期子宫张力过高、肌壁受损、肌纤维过度伸展、失去弹性致产后复旧不良出血，引发晚期产后出血。

3.3 治疗 由于晚期产后出血患者多为间断反复阴道出血，量较多，流血时间长。接诊后快速建立有效的静脉通道，积极抗休克，适当扩容、补充血容量，及时给予广谱抗菌素及子宫收缩剂治疗；同时行妇科检查、急诊超声确定出血原因[6]，积极去除病因达到止血的目的。

超声对于晚期产后出血病因诊断很有帮助，通过B超检查，观察宫腔内回声、内膜线及子宫切口情况，可基本区分宫腔内有无残留或子宫切口愈合不良。疑宫腔有残留者，无论是阴道分娩还是剖宫产，一定要在B超监视下进行清宫术；术中做到操作轻柔，避免搔刮子宫切口，防止子宫穿孔。对于阴道分娩大量出血患者，排除产道损伤后、在抗感染及抗休克的同时行清宫术；对于出血不多者可先抗感染、止血及宫缩剂应用3天后再行清宫术，刮出物送病检。而剖宫产术患者，因胎盘在直视下娩出，发生胎盘残留机率少，应慎行清宫术，否则将可能造成切口损伤致出血更多。本研究中，6例行清宫术后出血停止，继续对症处理后痊愈。10例子宫复旧不良患者，经保守治疗均成功，成功率100%。若保守治疗后仍反复阴道流血，或再次发生大出血者，可运用血管介入法[7]（经皮髂内动脉栓塞术）治疗晚期产后出血成功率可达90%，栓塞术后立刻见阴道流血减少，避免了开腹并保留了子宫。若感染重、栓塞失败者，均应剖腹探查，必要时行子宫切除术（现少用，宜早不宜迟）。

3.4 预防 晚期产后出血的预防，首先从孕前、孕期做起，减少引起子宫内膜损伤的病变；纠正重度贫血，低蛋白血症、高血压等孕期合并症；减少感染机会，提倡围生期用药。其次应做好分娩期的处理，防止产程延长，产妇过度疲劳等造成的产后子宫收缩乏力性出血。WHO推荐积极处理第三产程[8]，严格掌握胎盘娩出要领，很多学者提倡10分钟胎盘未自行娩出者，就要行人工剥离胎盘术；产时注意检查胎盘、胎膜是否完整，产道有无损伤，并提高缝合技术。严格掌握剖宫产指征，杜绝社会因素剖宫产，降低剖宫产率。手术时合理选择切口，避免子宫下段剖宫产横切口两侧角部撕裂，有明显血管暴露者，单独用丝线结扎。最后，积极做好产褥期健康知识宣教，鼓励早期离床活动，提倡母乳喂养，指导产后康复按摩。人为刺激宫缩，加速子宫复旧，排出宫腔积血，有效防止晚期产后出血。同时教会产妇识别异常情况，对于产后恶露时间较长者，及时诊治，应警惕晚期产后出血的发生。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽主编.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：228.

[2]张晓洁，刘小平，黄引平.晚期产后出血预防新策略[J].实用妇产科杂志2012，28（11）：908

[3]张惜阴主编.实用妇产科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2011：459.

[4]高航，金镇.晚期产后出血的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2009 ，2：114-116

[5]尉江平，陈利形.晚期产后出血42例临床分析[J].实用医学杂志，2005，21：2448.

[6]吕一燕.晚期产后出血的原因及治疗探讨[J].中外健康文摘，2008，3（25）

[7]庄依亮.晚期产后出血[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：266

[8]肖兵，周容.基于不同等级助产机构产后出血的防治特点[J].实用妇产科杂志，2012， 28（11）：910