以消化道症状为表现的急性心肌梗死1例

王珍，田福利

急性心肌梗死（AMI）典型表现为胸骨后、心前区持续性疼痛，常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感觉。症状典型者易确诊，而以恶心、呕吐、腹泻为表现的心肌梗死易误诊为消化道疾病，延误病情，现报告1例。

患者，男，59岁，因“恶心、呕吐、腹泻1天”入院。既往吸烟史30年，每日15支，无饮酒史；发现高胆固醇血症5年，未规律服药。无高血压、糖尿病史。患者于入院前1天午餐后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血和咖啡样液体，约1小时后出现腹泻，为稀水样便，无脓血、腹痛及其它不适，当地社区卫生院因条件所限，未经便常规、血常规检查，经验性诊断为“急性胃肠炎”，给予0.9%氯化钠注射液500 ml，庆大霉素注射液24万单位；5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml、甲氰咪胍注射液400 mg、维生素C注射液2 g，维生素B6注射液100 mg；肌肉注射胃复安注射液10 mg。症状未见好转，遂来我院就诊，常规行心电图检查，示：窦性心动过缓，电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高（0.1～0.4）mv，与T波升支形成单向曲线。尿便常规无异常；血常规示白细胞13.6×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19；天门冬氨酸转移酶（AST）1190U/L，肌酸激酶（CK）5480U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）840U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）164.2U/L，血清钾离子（K+）3.8 mmol/L，血清钠离子（Na+）120.3 mmol/L，血清氯离子（Cl-）88 mmol/L。查体：体温36.9℃，脉搏50次/分，血压100/60 mmHg，心界无扩大，心率50次/分，律齐，心音弱，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃。诊断：①急性下壁心肌梗死；②窦性心动过缓；③电解质紊乱。入院后给予抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、补充电解质及对症治疗，恶心、呕吐、腹泻逐渐缓解。病情稳定后行冠状动脉造影，结果显示：冠状动脉呈右优势型，右冠中段局限性狭窄达90%以上（图1a），TIMI血流Ⅰ级；其它各支未见明显异常。于右冠狭窄处安放支架一枚，TIMI血流恢复Ⅲ级（图2b）。院外规律服用拜阿斯匹肠溶片、氯吡格雷，病情控制良好。

讨论 AMI是冠心病的严重类型，主要原因是冠状动脉粥样硬化（偶见冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉开口阻塞）[1]。主要临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。诊断主要靠临床症状、心电图动态改变和心肌标志物升高。以典型胸骨后疼痛为首发症状的AMI诊断并不困难，而以消化道症状为主诉时，易忽视心血管专科检查而误诊为急性胃肠炎。

图1 冠脉造影结果（a：支架置入术前；b：支架置入术后）

曾有报道某些急性心肌梗死案例以腹痛、恶心、呕吐为主要表现[2,3]，而本例则是以腹泻为突出表现。可能原因包括[4]：①白细胞浸润、坏死心肌增多，释放代谢产物，刺激消化道黏膜神经致恶心、呕吐、腹泻；②坏死组织产物吸收，刺激呕吐中枢；③广泛前壁心肌梗死后导至心衰，胃肠道瘀血；④广泛前壁心肌梗死后引起交感神经兴奋；⑤下壁心梗后，作用于膈神经，出现消化道症状。患者出现恶心、呕吐、腹泻在当地社区医院就诊时未查心电图、心肌酶，故该患者出现恶心、呕吐、腹泻时已发生了急性心肌梗死，还是因脱水致全身缺血、缺氧、诱发了急性心肌梗死，已无法证明。但从本例我们总结的经验是：对于中老年，有高血压、糖尿病、高脂血症病史、烟酒嗜好等冠心病易患因素者，以消化道症状为表现就诊时，应及时查心电图、心肌标志物，以尽早筛查AMI，对病情不稳定的或不能确诊的患者，要留院观察，严密观察血压、心律、心电图、心肌酶学动态变化，以免造成误诊，延误治疗。

[1] 叶任高,陆再英. 内科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社,2004:283-91.

[2] 朱从飞. 以腹痛恶心呕吐为主要表现的急性心肌梗死12例分析[J]. 现代中西医结合杂志,2009,18(28):3476.

[3] 陈剑华. 外科急诊中以腹痛为主诉的老年急性心肌梗死患者的临床分析[J]. 中外医学研究,2012,10(19):143.

[4] 王成. 急性心肌梗死中恶心、呕吐分析[J]. 临床和实验医学杂志,2007,6(1):105.