北京永定路社区老年2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标动态观察研究

李 月，沈冬云，张 伟，王毅敏，李红梅，耿 杰，杨丽英，李红梅，肖志军，刘 焱，冯志刚，曹林英，金 岩，王 璇

随着生活水平的不断提高，中国城市人口老龄化的增长，糖尿病已成为严重危害人民健康的常见疾病。糖尿病患者常同时合并多种代谢异常，为减少糖尿病的并发症，在控制血糖的同时应注重患者血脂、血压的综合达标。从2008年9月起，课题组对北京市永定路社区192名规范管理的老年2型糖尿病患者进行了30个月血糖、血脂、血压达标的动态观察，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本次调查的病例收集时间为2008年6—9月，观察时间为2008年9月—2011年3月，对象为北京市永定路社区卫生服务中心及下属五个社区卫生服务站192例60岁以上2型糖尿病患者，均符合1999年WHO诊断标准[1]。排除标准为：居住流动性大，不易定期随访者；严重活动障碍，定期到社区随访有困难者；因工作特殊、脑功能减退，或中重度痴呆；长期口服糖皮质激素者；丙氨酸氨基转移酶大于正常2.5倍，而不能用脂肪肝解释者；严重肾功能不全(血肌酐大于200 μmol/L)；中重度精神分裂症者；正在参加其他临床试验者。其中男85例，女107例，平均年龄为(68±5)岁，平均糖尿病病程9年，合并高血压144人(75.0%)，合并脂代谢紊乱110人(57.3%)，合并冠心病32人(16.7%)，合并脑卒中14例(7.3%)。本组患者服用降糖药物178人(92.7%)，其中使用胰岛素33人，服用降压药121人，服用调脂药物51人。观察期内各时间点数据收集来自当时未脱落患者。

1.2 研究方法 对参与本研究的社区医生举办培训，规范调查方法，统一填写专门设计的调查表。要求患者每2个月测定血糖、血压，每3个月测定糖化血红蛋白(HbA1c)，每6个月测定血脂。血糖、血脂采用酶法检验，仪器为Olympus AU2700；HbA1c采用高效液相色谱法检验，仪器为HLC-723G7；以上检查均在航天中心医院检验科完成。

1.3 达标标准 参考2010年中国糖尿病防治指南，空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，HbA1c<7%；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)未合并冠心病<2.6 mmol/L，合并冠心病<1.8 mmol/L；血压<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。数据总体评价以30个月达标次数≥75%为控制良好，<75%为控制不佳[2-3]。联合达标率选用HbA1c+血压、HbA1c+LDL-C、HbA1c+血压+LDL-C。

2 结果

观察期末(30个月)与入组时比较，餐后血糖、三酰甘油(TG)和舒张压(DBP)的达标率间差异有统计学意义(P<0.05)，空腹血糖、HbA1c、血清总胆固醇(TC)、收缩压(SBP)的达标率间差异无统计学意义(P>0.05)；而LDL-C及HDL-C达标率却下降，观察期末与入组时比较，HDL-C的达标率间差异有统计学意义(P<0.05)，而LDL-C的达标率间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。30个月达标率最高的是DBP，最低的是LDL-C，见图1。患者空腹及餐后血糖、TG、DBP 30个月控制良好率超过50%，而LDL-C良好率最低，仅16.75%，见表2。患者入组及30个月时HbA1c、LDL-C、血压联合达标率比较见表3。患者观察期末HbA1c、SBP、DBP较入组时水平分别降低0.11%、2 mm Hg、4 mm Hg，SBP、DBP差异有统计学意义(P<0.05)，HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)。观察期末LDL-C水平较入组时增加0.04 mmol/L，但差异无统计学意义(P>0.05)。糖尿病患者30个月内血糖、血脂、血压值动态变化见表4。

表1 糖尿病患者每6个月血糖、血脂、血压达标率及各指标观察期末与入组时比较〔%(n/N)〕

注：HbA1c=糖化血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，SBP=收缩压，DBP=舒张压

表4 糖尿病患者每30个月内血糖、血脂、血压水平与入组时比较

图1 30个月HbA1c、SBP、DBP及LDL-C达标动态曲线

表2 患者30个月内血糖、血脂、血压各项指标达标良好率〔%(n/N)〕

Table2 The optima control rate of glucose，blood lipid and blood pressure for 30 months

良好率DBP71.88(138/192)餐后2h血糖63.87(122/191)TG54.50(103/189)空腹血糖51.56(99/192)HbA1c44.27(85/192)SBP22.40(43/192)HDL-C21.99(42/191)TC20.63(39/189)LDL-C16.75(32/191)

表3 糖尿病患者30个月前后血糖、血脂、血压联合达标率比较〔%(n/N)〕

Table3 The joint standard rate of glucose，blood lipid and blood pressure for before and after 30 months

入组30个月χ2值P值HbA1c+LDL-C17.19(33/192)15.82(28/174)0.1250.724HbA1c+血压20.83(40/192)25.82(47/182)1.3040.254HbA1c+LDL-C+血压 6.25(12/192) 6.04(11/182) 0.0070.934

3 讨论

老年糖尿病患者包括60岁以后发生的糖尿病或者是60岁以前发生糖尿病延续到60岁以后的患者，国内外文献均显示老年糖尿病患者明显多于非老年者，而且还在迅速增加。临床上不伴有其他代谢异常的单纯糖尿病患者较少[4]，高血压是老年糖尿病中最常见的并发症，是心脑血管病的主要危险因素之一，糖尿病合并高血压对人体健康威胁更为严重。

理想的糖尿病控制是血糖、血脂、血压长期联合达标。我国城市糖尿病血糖达标率为10%～40%[5-6]，血脂的达标率较低，约20%[7]，三项联合达标更是低至约10%[8]。本研究中经过30个月管理，三项联合达标率无明显改变，主要因素是血脂达标率下降。糖尿病控制中单独控制任何一个危险因素都不能使心脑血管疾病危险性降低50%以上[9]。老年糖尿病患者具有糖尿病病程长、高血压、脂代谢紊乱等合并症多的特点，临床上单项指标达标已属不易，血糖、血脂、血压长期联合达标更加困难。

本组患者观察期末血糖、HbA1c及血压值逐渐降低，达标率逐渐增高。空腹血糖下降不到1 mmol/L，达标率增加6.91%；餐后血糖下降1.2 mmol/L，达标率增加20%；HbA1c下降不到1%，达标率增高5%。IDF、中国糖尿病治疗指南和美国糖尿病学会糖尿病治疗指南均强调降低HbA1c的重要性[10-11]。血脂的控制较差，LDL-C含量增高0.04 mmol/L，30个月时达标率甚至下降了8%。通过对30个月的动态观察，良好率较高的是餐后血糖及DBP，LDL-C及SBP的控制良好率则较低，HbA1c控制良好率不到50%。老年人由于动脉硬化，脉压差大，DBP本身偏低，而SBP达标更困难些。HbA1c反映过去2～3个月血糖的平均水平，且与空腹血糖呈高度正相关[12]。体质量管理是糖尿病管理中的一项重要内容，随着血糖、血脂逐渐下降，BMI无明显改变，需要通过更长时间的干预，才能达到理想水平。糖尿病的控制是一个长期的过程，贯穿患者生命的全过程，某一个时间点的控制率可以好一些，但维持较长时间就比较困难。降糖药物缓释及控释剂型少，大多数降糖药物每日需要服用三到四次，老年患者容易漏服，是血糖控制不理想的原因之一。如能坚持规范管理，通过更长时间控制各项指标会达到较理想水平。

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2 韩鹏飞.上海市天平社区糖尿病患者血糖控制现状调查[J].上海预防医学杂志，2009,21(6)：288-290.

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5 吴春香，杨晓勇，黄埔.上海市普陀区社区糖尿病患者血糖控制情况分析[J].健康教育与健康促进，2011，6(2)：130-132

6 李晓光，时艺珊，柏松，等.沈阳市八经社区糖尿病患者病情知晓率、治疗率和控制率及危险因素调查[J].中国临床康复，2005，9(11)：6-7.

7 徐雯，金静君，龚伶伶，等.上海市江宁路街道所辖社区确诊2型糖尿病患者治疗达标率分析[J].中华全科医师杂志，2008，7(9)：596-598.

8 杨群娣，李锐，阮晔，等.上海市2型糖尿病患者血糖控制的影响因素分析[J].环境与职业医学，2010，27(6)：333-336.

9 Garber AJ.Attenuating CV risk factors in patients with diabetes:Clinical evidence to clinical practice[J].Diabetes Obes Metab，2002，4(Suppl 1):S5-12.

10 IDF Clinical Guidelines Task Force.Glob guideline for type 2 diabetes:Recommemdations for standard，comprehensive，and minimal care[J].Diabet Med，2006，23(6):579-593.

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12 贾冰，吴晓文，朱甫津，等.糖尿病患者糖化血红蛋白与血糖及其各组分之间的临床意义[J].检验医学与临床，2009，6(13)；1040-1041.