巨大混合型食管裂孔疝一例

吕 剑，杨玉清，丁 凯，王芳泽

1 病例简介

患者，女，89岁。既往有高血压、脑梗死病史25年，左侧肢体偏瘫，慢性支气管炎及肺气肿10年。患者于2012-01-27无明显诱因出现剑突下疼痛，呈阵发性疼痛，进行性加重，进食后即呕吐不止，连续几顿滴水未进，3 d未解大便。在当地乡镇医院治疗后未好转，于2012-01-30上午来我院就诊。急诊查心电图提示快速心房纤颤(房颤)，遂入心内科治疗。腹部X线平片提示：膈疝；小肠及结肠积气。遂于当日进一步查胸部CT：食管裂孔扩大，胃、小肠及其系膜经扩大的食管裂孔进入纵隔，达气管隆突下，左肺下叶受压，节段性膨胀不全；胆囊显示，边界清晰，囊内未见明显异常密度；胰腺形态正常，实质密度未见异常(见图1、图2)。根据病史及影像学检查诊断为：食管裂孔疝(巨大混合型)。

初步诊断明确后，患者于2012-01-31转至我院胸外科。查体：血压180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清楚，精神萎靡，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音。心率138次/min，房颤律，未闻及明显病理性杂音、心包摩擦音、额外心音。腹平软，剑突下压痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。心电图显示快速房颤，心率138次/min。心脏彩超示：(1)左房扩大，左室舒张功能减退；(2)左房室瓣重度反流，右房室瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流；(3)主动脉弹性降低；(4)肺动脉轻度高压；(5)射血分数(EF)54%。

患者于2012-02-01行开胸探查+食管裂孔疝修补+ Belsey Mark 4胃底折叠术。手术过程如下：经鼻插单腔气管插管。患者取右侧卧位，左后外侧切口，经第7肋间咬断第8后肋进胸。显露食管下三角，切断下肺韧带，将肺下叶向上方推开。切开疝囊探查：见食管下端、贲门、胃体从食管裂孔进入纵隔和胸腔，胃体发生前翻100°扭转，胃体远端幽门十二指肠壶腹也位于食管裂孔上方。胃体近端胃底部与疝囊粘连。胃体血循环良好，未见缺血性绞窄情况存在。食管裂孔扩大至7 cm宽。分离胃体近端粘连，游离食管下段和胃底、贲门。在贲门后方显露食管裂孔两缘的左右两股肌束，将肌束以7号线缝合5针，暂不打结，使用小血管钳夹住缝线两端。清除贲门周围脂肪组织。在胃底与食管下段做第一排褥式缝合，具体方法：用4号线在贲门下方2 cm处由胃壁进针，再在贲门上方2 cm处经食管壁穿出，然后将针由相反方向折回。此种褥式缝合共3针，每针间隔100°(见图3)，缝合完毕后打结。在第一排褥式缝合上下2 cm处，同法进行第二排褥式缝合，共3针。打结后，将胃底折叠处送至膈肌下方，再将第二排3针缝线固定于膈腹面距食管裂孔1 cm处(见图4)。此时，贲门部食管下段降至膈下4 cm。最后将膈肌脚的缝线打结，使食管裂孔缝合处距食管的距离能容留1指尖。术后患者恢复顺利，进食通畅(见图5)。随访至2013年3月症状无复发。

图1 胸部CT冠状面重建图2 胸部CT矢状面重建

Figure1 Chest CT coronal reconstructionFigure2 Chest CT sagittal reconstruction

图3 第一排褥式缝合图4 第二排褥式缝合

Figure3 The first row of mattress sutureFigure4 The second row of mattress suture

图5 术后复查上消化道造影

Figure5 Review of upper gastrointestinal angiography after the surgery

2 讨论

食管裂孔疝是指部分胃、肠管等腹腔内组织通过扩大或松弛的膈食管裂孔进入胸腔，在膈疝中最常见，常并发胃食管反流[1]。临床表现主要集中在疝和胃食管反流相关症状，前者主要包括食管、心肺等受压而引起吞咽困难、胸闷、气短等症状及可能发生的疝内容物扭转、坏死、出血等，后者以胸骨后疼痛、胃灼热、反酸、恶心、呕吐等为主。中年以后因为肥胖及肌肉张力退化容易发生食管裂孔疝。慢性便秘及剧烈咳嗽、呕吐等为其发病的常见诱因。因其早期症状不明显，常为上腹不适、反酸、胃灼热、腹胀、上腹痛、胸骨后不适等，故易误诊为胃炎、消化性溃疡、心绞痛等疾病而延误治疗。

食管裂孔疝主要分为4种类型[2]，Ⅰ型又称滑动疝，胃食管结合部向上滑动，胃食管的锐角消失，连同腹膜疝入后纵隔。在静止状态时，不发生胃食管反流，除非胃囊向上疝出>3 cm才有可能发生胃食管反流。Ⅱ型为食管旁型，胃底旋转疝入胸腔内，通过食管右前方进入腹膜囊内，胃食管结合部仍在腹腔内，很少发生反流，其主要危险是绞窄，这型病例需手术治疗，以防止发生绞窄。Ⅱ型继续扩大，使贲门部上移，称Ⅲ型或混合型。若同时有其他腹腔内多个脏器进入疝囊称之为Ⅳ型或巨大型。

当前主流观点认为，在完成食管裂孔疝修补后应酌情附加胃底折叠抗反流手术，防止复发和原有或可能出现的胃食管反流。本例患者有明确的手术指征，为防止疝入脏器的绞窄坏死，加上本例患者术前有轻度的胃食管反流，故次日行胃底折叠术。本例患者采用的是Belsey Mark 4胃底折叠术，手术的关键是在恢复足够长腹段食管的前提下，充分游离食管远端、贲门及胃底，将胃底从远端食管前方包绕半周，形成长约4 cm的半包绕环，并妥善固定于膈肌，防止滑脱。包绕的松紧度一般以它与食管间保持一指尖(约10 mm)空隙为宜。要求远端食管呈不完全性的包绕(240°～270°)，在保持良好抗反流效果的同时，发生吞咽困难、嗳气等的概率降低，主要用于裂孔相对较小、反流相对较轻的患者。

总之，在临床中如发现老年患者有胸痛伴反酸、恶心或呕吐，且有长期腹压增高病史，排除心脏、肿瘤等疾病后，需要警惕此病，建议行上消化道造影、胃镜或胸部CT+三维重建进行排查和确诊。

1 叶萍，李兆申，许国铭，等.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究[J].胃肠病学，2001，16(3)：169.

2 秦文瀚，王芳泽，王桂洪，等.实用胸外科手册[M].北京：人民军医出版社，1998：420.