多学科合作团队在慢性阻塞性肺疾病患者全程康复护理过程中的作用研究

朱明兰，崔 伟，伍彩红，黄 议，万 霞，邓仁丽

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是病程长、反复发作且不能完全逆转的疾病，严重威胁患者身心健康和生活质量，目前尚无有效治愈方法。患者经医院治疗病情稳定后常在家中进行康复护理，然而大多缺乏正确、有效的康复护理干预措施，致使这些患者反复住院，肺功能逐渐恶化，生活质量低下，给个人、家庭及社会造成巨大的负担[1]。目前多学科合作团队模式已成为近年来国际上较为推崇的干预慢性疾病的模式之一，它是以多专业小组(multi-professional team，MPT)为基础，通过各学科专业人员的相互协作为患者提供系统、规范、全面及全程的康复护理干预，旨在提高患者的生活质量，促进身心健康[2]。鉴于此，本课题组通过组建多学科合作团队对120例COPD患者进行从医院至社区的全程康复护理，以观察多学科合作模式的工作效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年6月—2011年10月在我院呼吸科住院的Ⅱ～Ⅳ级COPD患者120例为研究对象，入选标准：(1)符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]；(2)居住于遵义市两城区及遵义县城区；(3)确诊为COPD病程在1年及以上；(4)自愿参与研究者。排除标准：(1) COPD急性加重期不能耐受康复训练者；(2)合并肺大泡、气胸、恶性肿瘤及严重器质性疾病者；(3)认知、语言功能障碍者；(4)非遵义市两城区及遵义县城区COPD患者。按照收集患者资料时排列序号的奇偶性原则分为康复组(奇数号)和对照组(偶数号)，每组含各级COPD患者各20例，共60例，其中康复组与对照组的男女比例(38/32 比 39/21)、平均年龄〔(69.3±6.9)岁 比 (69.4±7.9)岁〕、身高〔(1.62±0.74) m 比 (1.61±0.70)m〕及体质量〔(57.8±10.0) kg 比(55.8±8.3)kg)〕具有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 团队成员的组建、培训及分工 团队成员包括呼吸科医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师、团队协调人员。通过集体和个体、院内与院外相结合的方式对各成员进行培训，集体培训的内容主要有成立该团队的目的、意义、主要工作内容、各成员具体分工、团队管理制度等，并向各成员发放工作手册；个体培训内容主要针对各成员的专科知识围绕综合性肺康复及社区康复进行培训。各成员主要职责如下:(1)呼吸科医生：由主治以上的医师担任，负责疾病诊断、专科治疗、病情评估等。(2)护士：由护理组长及护师以上的护士担任，主要职责：对患者进行入院康复评估、住院康复护理(如有氧训练、呼吸体操、氧气疗法、健康宣教、发放康复小册等)、社区康复跟踪(包括定期电话随访、家庭访视、社区健康宣教等)。(3)康复师：由熟悉心肺康复相关知识的康复治疗师担任，负责指导并协助患者进行康复训练，包括运动疗法(上肢、下肢、全身运动)、物理治疗、康复踏车训练等。(4)营养师：由具备国家公共营养师资格的专业人员担任，负责对患者进行营养评估，制定营养支持方案及全面营养指导。(5)心理咨询师：由具备国家心理咨询师资格的从业人员担任，主要对患者进行心理咨询及疏导。(6)团队协调人员：由呼吸科护士长担任，负责团队各成员的协调、联络及管理工作。

1.2.2 指标评定 (1)BODE指数测定：根据Celli等[4]描述的方法对每位入选的COPD患者进行体质指数〔BMI=体质量/身高2(kg/m2)，B〕、气流阻塞程度〔第1秒用力肺活量占预计值百分比(FEV1%pred),O〕、呼吸困难程度〔英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC),D〕、运动能力〔6 min步行试验(6MWT)检验6 min步行距离(6 MWD)，E〕检测，计算BODE指数。(2)生存质量评价：采用St George′s呼吸问卷(SGRQ)进行生存质量评价，该问卷包含51个题目，划分为呼吸症状(咳嗽、咳痰、气喘发作等)、活动受限(穿衣、爬坡、游戏、家务等)、疾病影响(焦虑、痛苦、不安全感、失望等)3大方面，分值范围为0～100，分值越低，代表患者的健康状况越好，生存质量越高。(3)心理状态评估：采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS) 对COPD患者进行心理状态评估。SAS和SDS均由20个问题组成,每个问题代表一种症状,按照发生频率分为1～4 级进行评定,将20个问题的得分相加得到SAS、SDS 粗分,粗分再乘以1.25即为总分，若总分>40分表示有焦虑和抑郁情绪,得分越高说明其焦虑、抑郁程度越重。(4)1年内总体平均住院日、平均医疗费、再次入院次数的调查：利用电话访视、家访及现场询问等方式了解患者自入院至出院1年内因COPD急性发作的住院次数，每次住院治疗的时间、住院费用(包括社区治疗费用，除去非COPD治疗所花费的费用)，合计得出最终结果。

1.2.3 建立随访病案 两组均建立详细的病案资料，内容包括患者的一般资料(如患者姓名、年龄、家庭住址、电话等)、住院病例资料(包括病情诊断、各量表评估结果)、随访记录单(随访时间、随访方式、次数、患者一般情况、各量表评定结果等) 。

2 结果

2.1 两组患者康复前后BODE指数比较 入院时两组患者的BODE指数、BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月时的BODE指数、BMI、FEV1%pred及出院6个月时的FEV1%pred两组间差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月时的MMRC及6MWT，出院6个月及12个月时BODE指数、BMI、MMRC、6MWD，出院12个月时FEV1%pred两组间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者康复前后SGRQ评分比较 入院时两组患者的SGRQ总分、呼吸症状、疾病影响及活动受限得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而出院3个月、6个月及12个月时的SGRQ总分、呼吸症状、疾病影响及活动受限得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者康复前后SAS、SDS评分比较 入院时两组患者的SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而出院6个月及12个月时的SAS、SDS评分两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者康复前后BODE指数比较

注：BODE=体质指数(BMI，B)、气流阻塞程度(O)、呼吸困难程度(D)、运动能力(E),FEV1%pred=第1秒用力肺活量占预计值百分比，MMRC=呼吸困难量表,6MWD=6 min步行距离

表2 两组患者康复前后SGRQ评分比较分)

注：SGRQ=St George′s呼吸问卷

表3 两组患者康复前后SAS、SDS评分比较分)

注：SAS=焦虑自评量表，SDS=抑郁自评量表

2.4 两组患者出院1年内总体平均住院日、平均医疗费、再次入院次数比较 出院1年内COPD患者的平均住院日、平均医疗费、再次入院次数两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者1年内总体平均住院日、平均医疗费、再次入院次数的比较

3 讨论

多学科合作团队是由不同学科专业人员组成的康复团队，通过各学科专业人员的有机结合对患者实施从医院至社区的全程康复护理，目的在于建立共同的康复计划和目标，提高COPD患者的康复锻炼依从性及康复效果，进一步提高COPD患者的生存质量[5]。西方大量的临床试验研究结果显示，通过多专业、多学科合作制定的综合性肺康复方案能有效提高COPD患者的运动耐力、减轻呼吸困难症状及心理负担，提高生活质量、减少住院次数和天数，符合成本效益原则[6-8]。

3.1 多学科合作团队对COPD患者运动耐力及肺功能的影响 导致COPD患者运动耐力下降的原因与患者的气流受限、呼吸肌疲劳、营养不良及运动性低氧血症等因素有关[9-11]。本研究针对COPD患者运动耐力下降的机制，应用多学科合作团队制定的提高COPD患者运动耐力的方案，采用呼吸功能训练、上下肢运动训练及加强营养指导等措施对康复组实施康复护理，结果显示出院6个月及12个月时康复组COPD患者的BODE指数、MMRC低于对照组，BMI、6MWD高于对照组，表明康复组COPD患者的运动耐力高于对照组；同时，出院3个月及6个月时的FEV1%pred在康复组与对照组之间无差异，而出院12个月时康复组的FEV1%pred高于对照组，表明出院12个月时康复组COPD患者的肺功能优于对照组。发生该现象的原因可能为康复组COPD患者在住院期间接受了团队的专业、全面的康复训练及健康指导，使其充分认识到加强运动耐力锻炼的好处和意义，并掌握了提高运动耐力的相关康复锻炼技巧及增强自身体质的相关知识和技能；患者出院回到社区后，团队根据患者的病情及个人生活习惯及规律，制定了个性化的运动锻炼计划或方案，通过指导患者长期坚持多项提高上、下肢及全身肌力的运动锻炼(如步行、哑铃、手臂上举、踏台阶、坐站交替、功率自行车训练等)，并通过定期电话访视、家庭访视等方式进行康复监督及效果评价，有效提高了康复组COPD的运动或活动耐力。

此外，由于康复组COPD患者受到团队成员长期、反复的呼吸功能训练(腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸体操)、有效排痰、家庭氧疗等方面的指导及监督，提高了康复组COPD患者有效咳嗽、排痰的技巧、家庭氧疗依从性，有效改善了呼吸困难症状及机体的缺氧状况，减少了因痰液滞留而引起频发感染，延缓了肺功能的进一步损害，从而有了出院12个月时康复组COPD患者的肺功能优于对照组的现象。

3.2 多学科合作团队对COPD患者生存质量的影响 COPD患者的生存质量受疾病严重程度、社会因素、个人健康行为及营养状况等因素的影响。有研究表明COPD患者的生存质量与FEV1%、FEV1/FVC存在明显的负相关，疾病分级越高，其症状越明显、发作越频繁，生存质量越差[12]。本研究应用SGRQ测评康复组与对照组COPD患者出院后3个月、6个月及12个月时的生存质量，测评结果显示出院3个月、6个月及12个月时康复组COPD患者的SGRQ总分、呼吸症状、疾病影响及活动受限得分均低于对照组，表明康复组COPD患者的生存质量优于对照组。原因是康复组COPD患者由于受到了团队成员专业、长期、反复的呼吸功能训练及运动训练，有效减轻了COPD症状，使康复组COPD患者的自我照护能力及参加各种社会活动的机会较对照组相比明显增加；同时，通过团队成员的营养指导，劝导吸烟患者戒烟，改善不良生活方式等，提高了康复组COPD患者的营养状况，降低了由于疾病本身发展或其他诱因对患者的影响，导致康复组COPD患者受疾病的影响较对照组少。总之，多学科合作团队从改善COPD患者的疾病状态、增加健康知识、改变不良的日常生活行为及加强营养等多个方面入手，全面、有效地提高COPD患者的生活质量。

3.3 多学科合作团队对COPD患者心理状态的影响 COPD患者因疾病反复发作，病情迁延，临床症状逐渐加重，生活质量逐渐下降，常引起患者焦虑、抑郁、紧张甚至拒绝与人交往等不良心理。有研究表明COPD患者的焦虑、抑郁和恐慌等发生率明显高于正常人，焦虑发生率可高达75%，抑郁发生率高达42%，焦虑和抑郁合并发生率可高达45%[13-14]。因此，有针对性地对COPD患者进行心理干预，及时消除COPD患者的负性情绪对促进其身心健康有着重要作用。本研究通过心理咨询师应用SAS和SDS对COPD患者的心理状态进行评估，并对存在焦虑和(或)抑郁的患者进行院内心理干预及社区心理康复指导，而对照组中的焦虑和抑郁患者采用呼吸科现有护理常规进行心理护理，结果显示出院6个月及12个月时的SAS、SDS评分康复组均低于对照组。该研究结果表明通过呼吸管理团队对COPD患者实施专业的心理咨询及疏导，向患者讲解COPD的相关知识，改变患者对疾病不正确的认识和观念，并充分调动患者的家庭社会支持系统，加强患者与亲属和外界的交流，能消除COPD患者的悲观、孤独情绪，能有效缓解COPD患者的焦虑及抑郁情绪，对改善COPD患者的病情及促进健康具有重要意义。

3.4 多学科合作团队对COPD患者平均住院日、平均医疗费、再次入院次数的影响 据调查，我国慢性病的平均住院日、平均医疗费及再次入院率均高于西方发达国家，我国医院慢性病的平均住院日为10～12 d，而美国、加拿大等国长期控制在7～9 d，甚至更短[15]；有研究显示，城市在职COPD患者平均每年误工17 d，亲属误工14 d[16]。因疾病带来的经济负担也较为沉重，郭子强等[17]调查2008年广州地区669名COPD住院患者的人均直接经济负担为22 341.58元，人均间接经济负担为40 503.02元，总体疾病经济负担为人均6 2844.60元，其中直接经济负担占35.55%，间接经济负担占64.45%。通过缩短平均住院日、减少再次入院率、降低发病率能有效降低患者的经济负担和社会负担。本研究结果显示组建多学科合作团队对康复组COPD患者实施院内专业康复训练、全面营养指导及心理疏导等综合干预措施提高了COPD患者的运动耐力，改善了营养状况，缓解了患者焦虑、紧张情绪，有力地促进了病情好转，从而有效缩短了患者的住院时间。其次，康复组COPD患者出院回到社区后多次受到了呼吸管理团队的跟踪康复指导，纠正错误或不良的康复训练动作，提高了COPD患者的康复依从性，有效减轻了疾病症状及控制疾病发作次数；加上科学的营养指导，有效改善了COPD患者的营养状况，提高了免疫力，减少了肺部感染及急性发作的次数，从而降低了再次入院次数及平均医疗费用。

综上所述，多学科合作团队根据各自的学科特点和治疗作用，能更好地将医院与社区治疗、康复、护理等工作有效衔接起来，在注重躯体治疗的同时，亦重视心理障碍方面的治疗，对提高COPD患者的运动耐力和生存质量，有效缩短住院时间，降低再次入院率、减轻患者及家庭的经济负担有着积极的作用。

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