社区卫生服务中心患者对医院与社区协作服务的认知评价研究

张 露，杨仁勇，钱东福

自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台以来，镇江作为全国16个公立医院试点城市之一，组建了康复、江滨两大医疗集团，进而形成了城市医院与社区卫生服务机构间不同的协作模式。两家集团核心医院均为三甲医院，医疗资源大体相当。从理论上讲，康复医疗集团是以资金为纽带的紧密合作型集团，江滨医疗集团是以技术为纽带的松散式集团。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为核心，与镇江市第二、第四人民医院和镇江市新区医院以及11家社区卫生服务中心形成以资产为纽带的紧密型医疗集团。但核心医院与社区卫生服务中心的协作中，到2010年底，仅与镇江市大港新区的2家社区卫生服务中心实行了紧密型管理协作，社区卫生服务中心的领导任命、资产、财务等由医疗集团统一负责管理；核心医院与其他社区卫生服务中心的合作仍较为松散，调查时尚不涉及人、财、物的统一管理。江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，与镇江市中医院、镇江市第三人民医院、中国人民解放军第三五九医院以托管或业务技术合作的形式形成联合体，下辖7家社区卫生服务中心，核心医院与社区卫生服务中心的合作不涉及人、财、物的统一管理问题，主要以技术协作或扶持为主，并在集团内成立了医疗质量委员会和护理质量委员会，规范诊疗过程，整合人力资源，通过专家会诊、双向转诊，成立了一个会诊系统，实现集团内的优势互补。两大医疗集团主要以核心医院为龙头，与当地区政府、区卫生局共同加强各社区卫生服务中心的建设和管理，包括积极建立双向转诊的绿色通道、派遣专家到社区坐诊与教学查房、对社区医生的进修培训提供支持、协助与扶持社区卫生服务中心的设备投入等。在医院和社区卫生服务机构的协作中，慢性病医疗服务是最常见、最重要的协作服务项目和内容之一。本研究选取了在镇江市医疗集团模式下社区卫生服务中心就诊的2种常见慢性病(糖尿病、高血压)患者为调查对象，了解其对医院与社区卫生服务机构协作服务的认知评价，为改进集团内部的医疗服务协作提供理论支持与政策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 为区分康复医疗集团内部核心医院与社区卫生服务中心的不同协作模式，将其中的紧密型协作模式称为康复集团1，非紧密型协作模式称为康复集团2。利用随机抽样方法，在江滨医疗集团社区卫生服务中心(下文中简称江滨集团)、康复医疗集团内非紧密型社区卫生服务中心(下文中简称康复集团2)中分别抽取3家社区卫生服务中心；选取康复医疗集团内大港新区2个紧密协作的社区卫生服务中心(下文中简称康复集团1)。为控制疾病种类对结果的影响，于2011年4月对调查期间在样本社区卫生服务中心就诊的患有高血压、糖尿病的全部门诊患者进行调查。

1.2 调查方法 调查问卷由本研究者编制，为保证调查问卷填写质量，所有调查员在调查前都接受了调查培训，在调查过程中采取口头询问法，由调查员面对面询问患者情况并填写调查表，并专门成立质控组随机对问卷质量进行考核。调查问卷内容包括调查对象的基本情况、慢性病总体治疗情况、患者对协作服务的认知情况、门诊就诊情况、住院情况、转诊情况等。本研究选择了调查对象的基本情况、对协作服务的认知情况作为研究的主要内容。此次调查共发放问卷841份，有效回收841份，有效回收率为100.0%，其中在康复集团1、康复集团2、江滨集团下属社区调查患者分别为290例(34.5%)、193例(22.9%)、358例(42.6%)。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.0进行数据录入，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况 在本次调查的841例患者中，男386例(45.9%)，女449例(53.4%)，缺失6例(0.7%)；年龄为50岁及以下者78例(9.3%)，51～65岁者274例(32.6%)，66岁及以上者489例(58.1%)；糖尿病患者215例(25.6%)，高血压患者615例(73.1%)，缺失11例(1.3%)；小学及以下学历者362例(43.0%)，初中学历者262例(31.2%)，高中、中专学历者132例(15.7%)，大专及以上学历者77例(9.2%)，缺失8例(0.9%)；家庭月均收入<3 000元者475例(56.5%)，3 000～6 000元者287例(34.1%)，>6 000元者79例(9.4%)。

2.2 患者对协作服务的知晓情况 总体上看，患者对医院与社区卫生服务中心协作服务的知晓率为12.7%。康复集团1、康复集团2、江滨集团3组患者对医院与社区卫生服务中心协作服务的知晓率比较，差异有统计学意义(χ2=51.2，P<0.05)。组间两两比较显示，差异均有统计学意义(χ2值分别为15.1、46.7、4.0，P<0.05，见表1)。

表1 患者对医院与社区卫生服务中心协作服务的知晓情况〔n(%)〕

Table1 Awareness of patients on the medical service collaboration among CHSCs and hospitals

组别例数知晓不知晓康复集团1290 69(238) 221(762)康复集团2193 19(98) 174(902)江滨集团358 19(53) 339(947)合计841107(127)734(873)

2.3 患者对信息交流与服务连续性的认知评价 康复集团1、康复集团2、江滨集团3组患者对医院与社区卫生服务中心间关于患者信息交流情况的评价比较，差异有统计学意义(H=32.7，P<0.05)。其中康复集团1与康复集团2、康复集团1与江滨集团的平均秩和之差为70.6、103.8，差异有统计学意义(P<0.05)；康复集团2与江滨集团的平均秩和之差为33.2，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

康复集团1、康复集团2、江滨集团3组患者对医院与社区卫生服务中心间提供医疗服务连续性的评价比较，差异有统计学意义(χ2=384.4，P<0.05)。组间两两比较显示，差异均有统计学意义(χ2值分别为172.1、340.8、17.0，P<0.05，见表3)。

2.4 患者对协作服务利用情况的认知评价 总体上看，患者认为在社区看病得到大医院医生服务的情况比较少，只有22.2%。康复集团1、康复集团2、江滨集团3组患者对在社区看病可得到大医院医生服务的评价比较，差异有统计学意义(χ2=164.9，P<0.05)。组间两两比较显示，康复集团1与康复集团2、康复集团1与江滨集团间差异有统计学意义(χ2值分别为72.9、130.6，P<0.05)；康复集团2与江滨集团间差异无统计学意义(χ2=0.8，P>0.05，见表4)。

总体上，认为大医院所开药品在社区能买到的患者较少，只有26.2%。康复集团1、康复集团2、江滨集团3组患者对大医院所开药品能否在社区买到的评价比较，差异有统计学意义(χ2=211.0，P<0.05)。组间两两比较显示，差异均有统计学意义(χ2值分别为61.9、196.5、25.1，P<0.05，见表5)。

表2 患者对医院与社区卫生服务中心间关于患者信息交流情况的评价〔n(%)〕

Table2 Cognition of patients on the information exchange situation of medical service collaboration among CHSCs and hospitals

组别例数好较好一般不好康复集团128017(61) 75(268) 64(228) 124(443)康复集团217514(80) 27(154) 20(115) 114(651)江滨集团32130(93) 26(81) 26(81) 239(745)合计77661(79)128(165)110(141)477(615)

注：该题的有效回答人数为776人，有65人拒绝回答

表3 患者对医院与社区卫生服务中心间提供医疗服务连续性的评价〔n(%)〕

Table3 Cognition of patients on the consecutiveness of medical service collaboration among CHSCs and hospitals

组别例数是否不清楚康复集团1290 94(324) 152(524) 44(152) 康复集团2193 34(176) 18(93) 141(731)江滨集团358 40(112) 10(28) 308(860)合计841168(200)180(214)493(586)

表4 患者对在社区看病可得到大医院医生服务的评价〔n(%)〕

Table4 Cognition of patients on obtaining medical service from hospitalists in CHSCs

组别例数是否康复集团1290138(476)152(524)康复集团2193 20(104) 173(896)江滨集团358 29(81) 329(919)合计841187(222)654(778)

表5 患者对大医院所开药品能否在社区买到的评价〔n(%)〕

Table5 Cognition of patients on purchasing drugs prescribed by hospitalists in CHSCs

组别例数是否康复集团1289161(557)128(443)康复集团2193 38(197) 155(803)江滨集团358 21(59) 337(941)合计840220(262)620(738)

注：该题的有效回答人数为840人，有1人拒绝回答

3 讨论

医院与社区卫生服务中心开展协作服务在公立医院改革中已有越来越多的尝试。许多专家学者对协作模式进行了理论探讨，如刘霞等[1]对不同协作模式进行了分析比较，甘筱青等[2]基于关系租金的视角对协作模式的选择进行了分析，李睿等[3]对社区与医院间的连续性服务模型展开了研究。随着各地合作模式的开展，目前对现有协作模式运行现状进行了实证研究，主要集中于对双向转诊[4]、协作模式建设情况[5]、慢性病一体化管理模式成效[6]等方面，而涉及患者对协作服务认知方面的大样本调查与结果分析尚较少见。

本研究表明，镇江市不同医疗集团模式下患者对协作服务的认知评价是有区别的。相较于其他两种模式，在协作模式最为紧密的康复集团1中，患者对协作服务知晓率较高，对协作服务连续性及信息交流情况的评价较高，且在社区获得大医院医生服务的可能性更高。但总体上，三种模式下患者对协作服务的认知及服务连续性、信息交流情况的评价仍很低，从社区与大医院医生的访谈结果也同样反映出，社区医生与大医院医生对于患者疾病治疗的沟通是非常少的。患者得到社区医生的建议去大医院继续治疗或检查时，通常仅仅限于口头嘱咐与开转诊单，之后主要由患者自行就医，在这过程中，医院与社区的医生之间对患者疾病的交流很少。大多数患者反映，在医院看病所开的药在社区无法买到，这更进一步阻碍了患者到社区接受治疗，这一方面与目前的基本药物政策、大医院医生的用药行为等有关，另一方面也与两级医疗机构医生间交流的缺乏有关。目前医疗集团下的协作服务中虽都包括医院医生到社区坐诊的服务，且绝大多数患者还是非常希望专家能下社区坐诊，但就目前而言，患者在社区看病得到医院医生服务的比例仍然较低，实际上医院医生到社区坐诊的频率也较低。针对以上分析，提出以下建议。

3.1 加强对协作服务的宣传 就目前调查情况了解，医院与社区卫生服务中心相互协作的宣传工作在医务人员与管理者之间已经得到大力开展，但是对患者的宣传工作仍未积极开展。在知晓有协作服务的患者中，大多数是接受过协作服务，或通过他人了解的。政府宣传机构、广播电视等社会宣传媒体对协作服务的宣传力度不够。因此，应加强政府、社会宣传机构的宣传力度，考虑到患者的文化水平及部分患者较少翻阅报刊等书面宣传媒介的情况，建议多通过广播电视等宣传媒体加强宣传。此外，还可以借助街道或者社区居委会，通过社区板报、公开信、宣传单页等形式向社区居民进行宣传。

3.2 政府应加大对医院与社区卫生服务机构协作的支持力度 政府应加大投入，改善社区卫生服务中心的设施配备，提高社区卫生服务人员的工作待遇和条件，加强医疗队伍建设，进而提高社区卫生服务能力。对参与协作服务的医院及其医生给予一定的经济和非经济性激励，如给坐诊专家一定的经济补助、加大职称晋升倾斜力度等，调动医院医务人员的积极性。鼓励、促进医院在人力资源培训、设施设备等方面加大对社区卫生服务中心的支援帮扶力度，尽快提高社区医务人员的业务水平。目前，镇江两大集团均有患者在社区看病可以花较少费

用得到大医院先进检查设备服务的规定，但通过现场了解，这项规定尚未得到很好的实施，建议政府部门进一步统筹协调好各方利益关系，促进这方面的协作。

3.3 加强信息化建设 调查对象普遍认为，医院与社区卫生服务中心间医生有关患者的信息沟通与交流不够好。这与目前患者信息共享平台建设刚起步也有重要关系，现在两大核心医院分别与相应社区卫生服务中心的患者信息共享与交流平台覆盖面很少，与个别社区卫生服务中心已建成的平台中，有关信息内容的完整性也亟待加强；而且由于技术复杂性等原因，患者信息共享与交流的可操作性、实际利用程度还很低。因此，需进一步完善信息共享与交流平台，提高其可操作性，逐步扩大其覆盖面。同时，医疗机构内部应针对信息平台的利用进行宣传培训，使得信息平台能被真正的利用。

3.4 建立连续性的医疗服务机制 连续性的医疗服务理念在医疗机构之间已经形成，但将此理念付诸于实践的行动准则却仍未明确，这也使得协作服务无法真正的开展。建议政府部门、相关专家、参与服务的医务人员形成专家小组，依据疾病发生发展过程中，患者转诊、调整就诊方案等服务衔接的关键环节，细化医院和社区卫生服务中心间医务人员分别承担的责任，制定配套制度措施有效引导、规范医务人员无缝隙传递和衔接医疗服务的行为。

1 刘霞，刘萍，何梦乔.我国公立医院与社区卫生服务中心合作模式的比较与分析[J].中国医院管理，2011，31(5)：13-15.

2 甘筱青，阮陆宁.城市医院与社区卫生服务机构互动合作模式的选择——基于关系租金视角[J].企业经济，2012，33(1)：169-172.

3 李睿，张亮.医院和社区卫生机构间连续性医疗服务模型研究[J].医学与社会，2011，24(5)：55-57.

4 刘运杰，王艳红，张智勇，等.三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探[J].中国全科医学，2010，13(3)：701.

5 徐州，耿闳，曾智.南京市三级医院与社区卫生机构卫生资源配置状况比较分析[J].中国卫生事业管理，2012，28(5)：335-338.

6 翁根龙，沈宇.医院-社区一体化高血压管理模式干预效果评价[J].心血管康复医学杂志，2012，2(12)：140-143.