社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化危险因素筛查

张永辉，王以新，杨敏京

2008年，我国第3次居民死因抽样调查结果显示，脑血管疾病已跃居第1位，且脑血管疾病患者病死率高于欧美、日本等发达国家及泰国、印度等发展中国家。颈动脉粥样硬化性狭窄(CAS)与脑卒中密切相关，颈动脉粥样硬化是脑梗死的危险因素[1-2]。CAS首先表现为颈动脉内中膜厚度(IMT)增加，90%的颈动脉狭窄是由于CAS斑块所致[3]。CAS引起的缺血是导致脑卒中患者死亡或严重伤残的主要原因[4]。缺血性脑血管病的危险因素也是CAS的危险因素，包括可干预和不可干预的危险因素两类，不可干预的危险因素包括年龄、种族、性别、家族史等，可干预的危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、超重或肥胖、心脏病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等。目前，国内关于缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化的大样本研究报道，即症状性颈动脉粥样硬化危险因素的分析较多，但关于脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化危险因素的研究报道较少。本研究基于2011年原卫生部脑卒中筛查项目，对北京市朝阳区大屯社区脑卒中高危人群进行筛查，分析其颈动脉粥样硬化的危险因素，为脑卒中高危人群的流行病学调查提供参考。

1　对象与方法

1.1调查对象北京市朝阳区大屯社区下辖14个街道，常住人口约7万人，其中65岁以上者约1万人，是典型的老龄化社区。本研究采用整群抽样方法抽取大屯社区40岁以上北京市常住人口6 000人(居住时间≥3年)，采用自行设计的风险筛查问卷，由社区医生负责询问并填写，共筛选出脑卒中高危者1 200人。脑卒中高危人群指既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)病史，或具备以下因素中的3项及以上：(1)血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或未知；(2)心房纤颤和心脏瓣膜疾病；(3)吸烟；(4)血脂异常或未知；(5)糖尿病；(6)缺乏体育锻炼(根据2000年国民体质监测方案，体育锻炼的定义为每周体育锻炼≥3次、每次坚持30 min、持续时间超过1年)；(7)超重或肥胖〔体质指数(BMI)≥26.0 kg/m2〕；(8)脑卒中家族史。排除标准：(1)有精神障碍，无法独立回答问题；(2)常年卧床，无完全行动；(3)其他躯体、精神或环境状况原因无法完成筛查或随访。

1.2调查内容既往史：脑卒中、TIA、心脏病、糖尿病、高血压、血脂异常；生活方式：吸烟、饮酒习惯，体育锻炼习惯，膳食习惯；家族史；近2周用药信息；体格检查：身高、体质量、腰围、肥胖指数、双上肢血压、脉搏、心脏听诊、颈动脉听诊；实验室检查：血糖、血脂、同型半胱氨酸；颈部血管彩色超声检查。

1.3颈动脉彩色超声检查采用GE Logiq 9全自动超声检查仪，以颈动脉狭窄程度<50%为轻度狭窄：收缩期峰值流速(PSV)<125 cm/s，舒张末期流速(EDV)<40 cm/s，颈内动脉收缩期峰值流速/颈总动脉收缩期峰值流速(PSVICA/CCA)<2.0；颈动脉狭窄程度50%～69%为中度狭窄：125 cm/s≤PSV<230 cm/s，40 cm/s≤EDV<100 cm/s，2.0≤PSVICA/CCA<4.0；颈动脉狭窄程度70%～99%为重度狭窄：PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s，PSVICA/CCA≥4.0；完全闭塞：PSV、EDV、PSVICA/CCA均无血流信号。

2　结果

2.1一般情况1 200例脑卒中高危者中男401人(33.4%)，女799人(66.6%)；平均年龄为(62.2±9.0)岁；高血压708人(59.0%)，糖尿病280人(23.3%)，吸烟203人(16.8%)，饮酒251人(20.9%)，超重或肥胖711人(59.3%)，缺乏体育锻炼541人(45.1%)，同型半胱氨酸水平异常(≤15.00 μmol/L)966人(80.5%)。男性平均年龄、同型半胱氨酸水平、高血压检出率、吸烟率、饮酒率、超重或肥胖率高于女性，缺乏体育锻炼率低于女性，差异均有统计学意义(P<0.05)；糖尿病及血脂异常检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2不同年龄段男女颈动脉粥样硬化情况≥65岁男性的斑块形成及狭窄检出率高于女性，差异均有统计学意义(P<0.05)，但内膜增厚检出率及狭窄程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；<65岁男性内膜增厚、斑块形成及狭窄检出率高于女性，差异均有统计学意义(P<0.01)，但狭窄程度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3颈动脉粥样硬化与脑卒中高危者特征间的关系

2.3.1内膜增厚有内膜增厚者高血压及糖尿病检出率、吸烟率、饮酒率高于无内膜增厚者，差异均有统计学意义(P<0.05)；超重或肥胖率、缺乏体育锻炼率、血脂异常率及同型半胱氨酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1　不同性别脑卒中高危者一般情况比较

注：*为t值

表2　不同年龄段男女颈动脉粥样硬化情况比较〔n(%)〕

2.3.2斑块形成有斑块形成者高血压及糖尿病检出率、吸烟率、饮酒率、缺乏体育锻炼率、同型半胱氨酸水平高于无斑块形成者，差异均有统计学意义(P<0.05)；超重或肥胖率及血脂异常率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3.3狭窄有狭窄者高血压及糖尿病检出率、饮酒率、同型半胱氨酸水平高于无狭窄者，差异均有统计学意义(P<0.05)；吸烟率、超重或肥胖率、缺乏体育锻炼率及血脂异常率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

不同狭窄程度脑卒中高危者高血压检出率及吸烟率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；糖尿病检出率、饮酒率、超重或肥胖率、缺乏体育锻炼率、血脂异常率及同型半胱氨酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3　颈动脉粥样硬化与脑卒中高危者特征间的关系

注：*为t值，△为F值

3　讨论

本研究结果显示，北京市大屯社区≥65岁以上脑卒中高危人群中，男性颈动脉斑块形成、狭窄检出率高于女性，但狭窄程度间无明显差异，而<65岁人群中，男性颈动脉内膜增厚、斑块形成及狭窄检出率均高于女性，但狭窄程度间仍无明显差异。分析颈动脉粥样硬化与脑卒中高危者的特征发现，颈动脉内膜增厚主要与高血压、糖尿病、吸烟及饮酒有关，颈动脉斑块形成主要与高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼及同型半胱氨酸水平升高有关，颈动脉狭窄主要与高血压、糖尿病、饮酒及同型半胱氨酸水平升高有关，而颈动脉狭窄程度则主要与高血压及吸烟有关。提示年龄、高血压、吸烟、饮酒、同型半胱氨酸水平升高与颈动脉粥样硬化密切相关，尤其是男性高危者；影响颈动脉粥样硬化的因素是多方面的，而同型半胱氨酸对颈动脉粥样硬化的影响集中于中期，即颈动脉斑块形成和狭窄两个阶段。

目前为止，尚未发现任何单一危险因素或临床危险度分层工具能准确地判定CAS[5]，本研究结果亦发现影响颈动脉粥样硬化的因素是多方面的，传统危险因素如年龄、高血压、吸烟、饮酒等贯穿该病发生发展的整个过程，高同型半胱氨酸血症可能是该病病程进展的危险因素[6]。提示一旦发现颈动脉斑块形成，需及时检测血同型半胱氨酸水平并按脑血管病二级预防方案干预治疗。既往研究结果表明，高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化的危险因素，但不是CAS的独立危险因素，本研究结果亦表明，同型半胱氨酸水平升高与颈动脉狭窄相关，但未发现其与颈动脉狭窄程度之间的关系[7]，分析其原因可能与本研究筛选的观察对象多为老年人、颈动脉狭窄差异不明显有关。

不良的生活方式是促进CAS病程进展的重要因素，本研究结果显示，北京市大屯社区男性饮酒率40.6%，女性为11.0%，高于既往文献报道[8]；男性吸烟率为42.3%，女性为4.1%，女性吸烟率低于董忠等[9]报道的29.0%，原因可能是本研究筛查人群主要为老年人，而董忠的研究对象涵盖19～79岁人群。体育锻炼方面，男性缺乏体育锻炼率低于女性，但男性高血压、吸烟、饮酒、超重或肥胖率高于女性，因此，脑卒中高危人群，尤其是男性应合理地控制血压，改变吸烟、饮酒等不良生活方式，加强体育锻炼，以减缓CAS病程进展。建议对老龄化社区中脑卒中高危人群定期进行颈部血管彩色超声检查及血生化检测，以达到早预防、早诊断、早治疗的目的，延缓CAS的发生、发展，降低脑卒中发病率、致残率及致死率。

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3赵洪芹，潘旭东，赵诚，等.颈动脉狭窄常见病因学超声诊断[J].脑与神经疾病杂志，2006，14(1)：7-9.

4王陇德.脑卒中筛查与干预：一项重大的国民保健工程[J].中国实用内科杂志，2010，30(11)：965-967.

5美国卫生预防服务工作组.颈动脉狭窄的筛查：美国卫生预防服务工作组建议[J].中国脑血管病杂志，2008，5(11)：526-528.

6王恰如，王晓霞.颈动脉粥样硬化与高同型半胱氨酸相关性的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(3)：389.

7樊东升.颈动脉狭窄的病因、病理学和内科治疗[J].国际脑血管病杂志，2006，14(9)：717-720.

8东博然，杨平，佟秋红，等.社区居民慢性病与生活习惯调查分析[J].中国医药，2012，7(7)：885-886.

9董忠，李刚，谢瑾，等.北京市成年人吸烟及被动吸烟情况分析[J].中国公共卫生，2010，26(6)：755-756.