心肌损伤标志物在急性冠脉综合征危险分层中的意义研究

于 洋，马 骏，彭 辉，乔 荔，马俊杰，林雨薇，徐菲莉

急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内有不稳定的粥样斑块，继而发生破裂、糜烂和出血引起血栓形成所导致的一种心脏急性缺血综合征，即由急性心肌缺血引起的一组临床症状，是临床常见的心脏血管急症，也是造成急性死亡的重要原因。根据患者入院临床症状、心电图、实验室检查结果等分为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)3个亚组。大量研究成果显示，ACS患者的住院率和远期死亡率分别为6%和12%[1]。对于ACS的诊断，心电图(ECG)的灵敏度较低，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Myo)的特异度较差，肌钙蛋白(cTnT)的特异度较高，但其只能在心肌缺血6～12 h后才能检出[2]。国外大规模动物实验及临床研究发现,高同型半胱氨酸血症是冠心病(CHD)重要的独立危险因素[3]。既往研究表明超敏C反应蛋白(hs-CRP)和ACS的发病密切相关[4]。心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是一种新型的心肌损伤标志物，在发生急性心肌梗死等心肌缺血性疾病时,H-FABP从受损的心肌细胞内快速释放入血,使其成为早期诊断急性心肌梗死最有价值、最灵敏的生化指标[5-6]。缺血修饰清蛋白(IMA)能够在心肌缺血发生后的数分钟后升高[7]。目前有关血浆Hcy、hs-CRP、H-FABP和IMA水平在ACS危险分层中的研究较少，本研究就以上指标在ACS各危险分层的临床价值进行探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年4—11月在我院心血管内科住院的ACS患者82例为病例组，男56例、女26例，平均年龄(67.2±9.5)岁，其中少数民族16例(包括维吾尔族、回族、满族、锡伯族)。患者自症状发作至入院时间均<24 h。排除合并心源性肺心病或由先天性心脏病引起的ACS、脑缺血(卒中)、肾脏终末期疾病、肝硬化、传染病以及肿瘤患者。将病例组按照全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分分组。

另选取我院同期89例体检健康者为对照组，男45例、女44例，平均年龄(58.8±9.1)岁，其中少数民族9例。均经体检、体表心电图及其他实验室检查未发现器质性心脏疾病，且2周内无创伤史。与病例组的年龄、性别具有均衡性。

1.2风险评估方法患者入院时仔细询问病史，并详细记录各项体检指标，包括心率、收缩压、Killip心功能分级、入院时是否有心搏骤停、高血压病史、血脂水平、心电图是否有ST-T段改变、血肌酐水平以及心肌损伤标志物。使用GRACE危险评分软件将患者进行危险评分(见图1)，按患者院内的死亡风险将其分为低危组(<1%，18例)、中危组(1%～3%，41例)和高危组(>3%，23例，见表1)。

1.3研究方法

1.3.1标本采集入院急诊抽取患者静脉血3 ml，立即将其置于含有分离胶的生化管中，用离心机3 500 r/min离心7 min，并及时分离血清，置于-80 ℃冰箱中保存备用。

1.3.2仪器与试剂Hcy采用贝克曼DXC 800全自动生化分析仪进行检测，试剂购自北京九强生物有限公司，检测方法为速率法。hs-CRP采用美国贝克曼特种蛋白分析仪，原装试剂，采用散射比浊法检测。H-FABP采用酶联免疫吸附试验检测，试剂购自北京九强生物有限公司，检测方法为双抗体夹心法。IMA采用奥林巴斯AU2700全自动生化分析仪，试剂盒由北京九强生物技术股份公司提供，采用清蛋白钴结合免疫比浊法进行检测。所有的检测均在新疆医科大学附属中医医院检验科完成。本科室是通过ISO15189认可的医学实验室，检测指标的室内质控和室间质评均合格。

2　结果

2.1基线资料比较3组患者的性别构成、吸烟率、高血压、糖尿病、血脂异常发生率及血肌酐水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但3组患者年龄间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

图1　GRACE危险评分表

危险级别院内死亡风险出院后6个月死亡风险低危<1<3中危1～33～8高危>3>8

表2　3组患者基线资料比较

注：*为t值

2.2Hcy水平比较4组受试者Hcy、hs-CRP、H-FABP及AMI水平间差异均有统计学意义(P<0.05)，Hcy水平比较：低危组、中危组及高危组间差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于对照组(P<0.05)；hs-CRP水平比较：中危组、高危组高于低危组(P<0.05)，低危组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)；H-FABP水平比较：高危组高于中危组,高危组和中危组均高于低危组(P<0.05)；IMA水平比较：高危组高于中危组，高危组和中危组均高于低危组(P<0.05，见表3)。

表3　4组受试者Hcy、hs-CRP、H-FABP、IMA水平比较

注：Hcy=同型半胱氨酸，hs-CRP=超敏C反应蛋白，H-FABP=心脏型脂肪酸结合蛋白，IMA=缺血修饰清蛋白；与对照组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P>0.05；与低危组比较，▲P<0.05；与中危组比较，○P<0.05

3　讨论

全球ACS注册研究是目前针对ACS患者进行的多国家、前瞻性观察研究，根据研究结果，2007年美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)指南进行了更新：可利用GRACE危险评分对ACS患者进行危险分层。Tang等[2]研究指出，通过GRACE危险评分能对ACS的3个亚组患者(UA组、NSTEMI组、STEMI组)进行危险分层。因此，本研究采用GRACE危险评分标准对ACS的患者进行了分层。

hs-CRP是一种重要的急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、应激、组织损伤等情况下均有不同程度的升高[8]。前期研究结果显示，hs-CRP可用于心血管病危险程度的评估，在除外其他因素引起hs-CRP水平增高的情况下，hs-CRP水平可反映冠状动脉炎症情况[9]。病理研究发现，ACS斑块裂常发生于炎症细胞最活跃处，hs-CRP沉积多[10]。可见，hs-CRP密切参与ACS发生中的炎症过程。本研究以ACS患者为研究对象，排除了存在hs-CRP其他影响因素的病例，结果显示中危组和高危组ACS患者hs-CRP水平较对照组明显升高，低危组ACS患者hs-CRP水平与对照组间无明显差异。

目前有研究显示ACS患者hs-CRP水平明显增高，心肌梗死患者明显高于UA患者，后者明显高于稳定型心绞痛患者[11]，提示hs-CRP在判断病情稳定程度和严重程度上有重要意义。本研究显示，低危组ACS患者hs-CRP水平明显低于中危组和高危组，提示血浆hs-CRP水平在判断疾病的严重程度上具有一定的参考价值。但是中危组和高危组ACS患者间无明显差异，可能由于中危组与高危组入院诊断多为病情比较严重的心肌梗死患者，心肌坏死标志物水平均明显升高。本研究的不足之处在于样本例数较少，有待大规模、进一步的临床观察，从而指导临床医生对ACS患者进行早期干预治疗。

Hcy是一种含硫氨基酸,是Met和半胱氨酸代谢的中间产物[12]，Hcy可以诱导炎症因子、黏附分子的表达[13],如白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等，Hcy水平升高可直接损伤血管内皮；此外，Hcy还可促进炎症反应、血栓的发生、细胞摄取并凝集低密度脂蛋白与胆固醇沉积于血管壁以及血管钙化等[14-16]，同时还有促进凝血活性的作用，由此可以看出ACS患者Hcy水平与炎症反应也有关。不少研究证实，Hcy是ACS的独立危险因子[17-18]。国外有研究认为Hcy水平与心血管疾病患者的病死率紧密相关[19-20]。周晓云等[21]对ACS与Hcy、hs-CRP的相关性研究显示，血浆Hcy水平升高在ACS的发生中起着重要作用。本研究显示，低危组、中危组和高危组患者的血浆Hcy水平均高于对照组，这与目前报道一致[8],因此，Hcy升高可作为ACS的一个预测指标。但是各组ACS患者的Hcy水平间无明显差异，其水平并没有随着疾病严重程度的增加而升高。近期有研究显示，血浆Hcy水平的检测结果受多种因素的影响，有主观因素如患者的遗传缺陷、营养状态、体质因素、年龄与性别、生活方式等；客观因素如体位、温度以及保存的环境等，由于ACS患者入院时多为急诊采血，故在血浆Hcy检测过程中存在多种可能的影响因素，对检测结果造成了一定影响[22]。还有研究显示，约有30%的ACS患者血浆Hcy水平升高，该指标只能作为冠心病的危险因素，其水平升高仅可以增加患ACS的危险性[23]。因此，血浆Hcy水平现阶段只可作为ACS的一个独立危险因子，对ACS患者疾病严重程度的评估暂无明确的临床价值，需行进一步的探讨。

H-FABP是大量存在于心肌细胞胞质内的可溶性小分子蛋白质,分子质量为14～15 kD[24]。其在心肌细胞中的水平较骨骼肌高10倍[25]，具有高度心肌特异性。在发生急性心肌缺血性疾病时,H-FABP从受损的心肌细胞内快速释放入血,约8 h达到高峰[5]，因此成为早期诊断急性心肌梗死最有价值、最灵敏的生化指标[6]。有学者认为其可作为早期预报急性心肌梗死发生及判断恢复情况的标志性蛋白质[26-31]，但目前对ACS的早期诊断以及预后判断的研究较少[31-33]，有研究显示，H-FABP既是诊断早期NSTEMI、STEMI的高度敏感度指标,也是诊断UA的敏感度指标[34-35]。本研究结果显示，低危组H-FABP水平低于中危组和高危组，但中危组与高危组间无明显差异。有研究显示：血清H-FABP水平随UA危险程度的增加而升高,可根据H-FABP水平对UA患者进行危险分层[36]。分析本研究中中危组和高危组无明显差异的原因可能为：高危组与中危组患者多为病情比较严重的心肌梗死患者，心肌坏死标志物均显著升高，可能是季节性原因ACS患者样本量较少导致两组之间无统计学意义。因此，对于H-FABP在ACS危险分层中的临床应用需进一步观察。

ACS发生时局部心肌细胞因血流灌注不足而发生缺氧、酸中毒、自由基损伤，使流经缺血部位的清蛋白与钴离子结合力明显下降，末端氨基酸序列发生N乙酰化或缺失而形成IMA[37]。Sinha等[38]研究发现，心肌缺血5～10 min后IMA水平即可升高，冠心病患者的血清IMA水平明显高于无冠心病者。目前有关IMA在ACS危险分层的报道显示：IMA对UA的早期诊断、低危与中危分层、改善患者预后和减少死亡率方面均有一定临床意义[39-40]。近期研究发现，联合检测冠心病患者的血清H-FABP和IMA水平,对UA低、中、高危的分层及诊断有较高临床价值[41]。本研究结果也显示：低危组患者IMA水平低于中危组和高危组，但中危组和高危组间无明显差异，需进行大规模的临床实验对其在ACS危险分层中的临床应用进行探讨。

综上所述，Hcy和hs-CRP水平检测在ACS的早期诊断中均具有一定参考意义，IMA、血浆hs-CRP和H-FABP可以提示疾病的危险程度，对ACS患者低危和中高危分层有较高的临床价值，有利于临床医师及时对高危患者进行重点监护和治疗；Hcy在ACS患者危险分层中的临床应用仍需进一步深入研究。

1邢艇，袁如玉.急性冠脉综合征患者GRACE评分与血运重建的相互关系[J].天津医科大学学报,2010,16(2):235-237.

2Tang EW,Wong CK,Herbison P,et al.Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome[J].Am Heart J,2007,153(1):29-35.

3邓争荣,杨贵琦,陈新义.同型半胱氨酸与高血压、冠心病的相关性[J].西安交通大学学报：医学版,2002,23(5):468.

4Stoutbard JM,Levi M,Hack CE,et al.Interleukin-6 stimulates coagulation not fibrinolysis in humans [J].Thromb Haemost,1996,76(5):738-742.

5陈莉莉,郭小梅,马业新,等.心型脂肪酸结合蛋白金标记免疫层析法的建立[J].临床检验杂志，2006,24(5):324-325.

6王丹丹.H-FABP检测在急性心肌梗死早期诊断中的价值[J].山东医药,2008,48(27):14.

7Sinha MK,Gaze DC,Tippins JR,et al.Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after precutaneous coronary intervention[J].Circulation,2003,107(19):2403-2405.

8吴梅君.超敏C-反应蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚体水平与急性冠脉综合征的关系[J].浙江实用医学,2011,16(5):333-334.

9Ridker PM.C-reactive protein as a predictor of cardiac rupture after acute myocardial infarction[J].Am Heart J,2006,127(6):968.

10吴超,杨跃进.高敏C反应蛋白在冠心病中应用的新进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(1):69-71.

11赵云慧,秦毅.C-反应蛋白在急性冠脉综合征危险分层中的价值[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(9):9-10.

12Clarke R,Lewinqton S,Sherliker P,et al.Effects of B-vitamins on plasma homocysteine concentrations and on risk of cardiovascular disease and dementia[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2007,10(1):32-39.

13Blake GJ,Ridker PM.Novel clinical markers of vascular wall inflammation[J].Cire Res,2001,89(9):763-771.

14Moat SJ,Lang D,McDowell IF,et al.Folate，homocysteine,endothelial function and coral vascular disease [J].J Nutr Biochem,2004,15(1):64-79.

15Rasmussen LM,Hansen PR,Ledet T.Homocysteine and the production of collagers,proliferation and apoprosis in human artenial smooth muscle cell[J].APMIS，2004,112(9):598-604.

16Joseph J,Joseph L.Hyperhomocysteinemia and vascular disease:new mechanisms beyood at hero sclerosis [J].Metab Syndr Relat Disor,2003,1(2):97-104.

17王琦武,唐建华,黄学成,等.急性冠脉综合征患者同型半胱氨酸水平及其与炎症关系的探讨[J].广西医学,2009,31(2):211-212.

18Splaver A,Lamas GA,Hennekens CH.Homocysteine and cardiovascular disease:biological mechanisms,observational epidemiology,and the need for randomized trials[J].Am Heart J,2004,148(1):34-40.

19Nygard O,Nordrehaug JE,Refsum H,et al.Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease[J].N Engl J Med,1997(337):230-237.

20Oudi ME,Aouni Z,Mazigh C,et al.Homocysteine and markers of inflammation in acute coronary syndrome[J].Exp Clin Cardiol,Summer,2010，15(2):e25-e28.

21周晓云,杨海,陈远东,等.急性冠脉综合征与同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白的相关性研究[J].临床医学,2011,24(6):3452.

22王宇.血浆同型半胱氨酸临床常用检测方法及影响因素[J].检验医学与临床,2010,7(24):2808-2810.

23Joseph J,Joseph L,Devi S,et al.Effect of anti-oxidant treatment n hyperhomocysteinemia-induced myocardial fibrosis and diastolic dysfunction[J].J Heart Lung Transplant,2008,27(11):1237-1241.

24刘敬东,范希文,王文棣.病毒性心肌炎患儿心型脂肪酸结合蛋白的变化及意义[J].儿科药学杂志,2008,14(5):17-18.

25Ghani F,Wu AH,Grafft L,et al.Role of heart-type fatty acid-binding protein in early detection of acute myocardial infarction[J].Clin Chem,2000,46(5):718-719.

26Ruzgar O,Bilge AK,Bugra Z,et al.The use of human heart-type fatty acid-binding protein as an early diagnostic biochemical marker of myocardial necrosis in patients with acute coronary syndrome,and its comparison with troponin-T and creatine kinase-myocardial band[J].Heart Vessels,2006,21(5):309-314.

27Figiel L,Kasprzak JD,Peruga J,et al.Heart-type fatty acid binding protein-a reliable marker of myocardial necrosis in a heterogeneous group of patients with acute coronary syndrome without persistent ST elevation[J].Kardiol Pol,2008,66(3):253-259.

28Liyan C,Jie Z,Xiaozhou H.Prognostic value of combination of heart-type fatty acid-binding protein and ischemia-modified albumin in patients with acute coronary syndromes and normal troponin T values [J].J Clin Lab Anal,2009,3(1):14-18.

29Kilcullen N,Viswanathan K,Das R,et al.Heart-type fatty acid-binding protein predicts long-term mortality after acute coronary syndrome and identifies high-risk patients across the range of troponin values[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(21):2061-2067.

30陈莉莉,谢红艳,杨霏,等.心肌脂肪酸结合蛋白对早期急性心肌梗死的诊断[J].临床心血管病杂志,2005,21(7):400-403.

31孙金芳,刘树业,杜卫杰,等.IMA、H-FABP联合检测在急性冠脉综合征诊断中的意义[J].中国老年学杂志,2008,28(19):1948-1950.

32朱红秋,宋平安,沈双宏,等.高敏C反应蛋白和心型脂肪酸结合蛋白对不稳定型心绞痛患者心脏意外事件的影响[J].中华心血管病杂志，2006，34(9):808-811.

33Bertrand ME，Simoons ML,Fox KA,et al.Management of acute coronary syndromes:acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation:recommendation of the task force of the European Society of Cardiology [J].Eur Heart J,2000,21(17):1406-1432.

34Chan CP,Sanderson JE,Glatz JF,et al.A superior early myocardial infarction marker.Human heart type fatty acid binding protein[J].Z Kardiol,2004,93(5):388-397.

35Nakata T，Hashimoto A,Hase M，et al.Human heart type fatty acid-binding protein as an early diagnostic and prognostic marker in acute coronary syndrome[J].Cardiology,2003,99(2):96-104.

36李洁琪,李晓翔,吴立荣.心脏型脂肪酸结合蛋白在不稳定型心绞痛患者危险分层诊断中的价值[J].山东医药,2009,49(9):1-2.

37Defilippi C,Yoon S,Ro A,et al.Early detection of myocardialis-chemia by a novel blood based biomarker:the kinetics of ischemia modified albumin[J].J Am Coll Cardiol,2003,41:6(1)：340.

38Sinha MK,Gaze DC,Tippins JR,et al.Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after precutaneous coronary intervention [J].Circulation,2003,107(19):2403-2407.

39Seth H,Maximilian F,Haralcl G,et al.Snitroso human serum album in reduces ischemia/reperfusion injury in pig heart after unprotected warm ischemia[J].CRAAP,2007,10(22):1326.

40郑强，赵宏宇,李凤春，等.缺血修饰清蛋白对急性心肌梗死危险分层的临床价值研究[J].中国全科医学，2011，14(11)：3671.

41李洁琪,何成毓,李晓翔,等.心型脂肪酸结合蛋白和缺血修饰白蛋白在UAP危险分层中的诊断价值[J].山东医药,2010,50(21):21-22.