不同支付方式下慢性病患者住院费用对比分析

宋 蕾，张开金，包思敏，黄 新，郭 炜，陈积瑞

随着医学新技术的不断开展、疾病谱的改变、人口老龄化以及社会医疗服务需求的不断扩展，医疗费用在世界范围内呈快速增长趋势[1]。如何控制医疗费用的不正常上涨，已成为各国共同面对的难题。近年来，慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)患者的医疗费用增长过快给医疗保险基金管理造成了巨大的压力，迫切需要建立合理有效的医疗费用控制机制。因此，对2008—2011年南京市某三级甲等综合型医院中3种常见慢性病的医保和非医保患者住院费用进行分析，为建立合理的医疗费用控制机制提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料资料来源于南京市某三级甲等综合型医院2008年1月—2011年10月住院病例中确诊为糖尿病、高血压、脑梗死3种常见慢性病患者的基本资料、就诊信息、医疗费用结算清单等相关数据。为保证医保患者与非医保患者资料的可比性，在选择研究对象时，剔除以下患者：(1)年龄小于16岁的住院患者；(2)健康体检者；(3)24 h内出院或住院时间超过3个月者；(4)住院费用不足100元的住院患者[2]。经上述处理，纳入病例9 521例。考虑慢性病患者住院的临床实践，将费用明细中涉及的收费项目归类为治疗费、药品费、检查费、床位费及其他费用共五大类。

1.2统计学方法采用SPSS 18.0统计软件对调查的慢性病患者住院费用进行描述性分析，组间比较采用非参数检验方法Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test进行分析，取Z值及显著性水平P值。以P<0.05为差异有统计学意义。由于住院费用呈现偏态，采用中位数来描述费用的特征更能反映费用发生的实际情况[3]。

2　结果

2.1一般情况在9 521例住院患者中有医保患者7 125例(占74.83%)，非医保患者2 396例(占25.17%)；男5 244例(占55.08%)，女4 277例(占44.92%)；年龄最大100岁，最小16岁，平均年龄为(67.5±13.6)岁；平均住院天数(12.84±9.27)d。脑梗死人数最多(37.63%，3 583/9 521)，其次是糖尿病(33.96%，3 233/9 521)、高血压(28.41%，2 705/9 521)。

2.2医保与非医保患者住院费用二者在药品费、床位费、治疗费、检查费上差异均有统计学意义(P<0.05)。医保患者在住院总费用中各费用构成间差异亦有统计学意义(P<0.05)。非医保患者各项费用占住院总费用的比例排序与医保患者一致，见表1。

2.32008—2011年医保与非医保患者住院费用变化情况医保患者的住院总费用从2008年的7 413.20元上升到2011年的9 674.19元，非医保患者的住院总费用从2008年的6 504.08元上升到2011年的8 118.89元，医保患者增幅高于非医保患者。2008—2011年医保患者和非医保患者的住院总费用平均增长速度分别为9.35%和8.26%，见表2。

表1　医保与非医保患者住院费用分布〔M(%)，元〕

表22008—2011年医保与非医保患者住院费用变化情况(M，元)

Table2Change of the insured and uninsured inpatient expenses from 2008 to 2011

年份支付方式药品费床位费治疗费检查费其他费住院总费用2008非医保3117.64333.00379.401880.80 89.50 6504.08医保 3902.18351.75421.651995.55110.007413.202009非医保3330.00322.50475.002084.60 95.00 7060.57医保 3840.20350.00598.502416.10101.007825.112010非医保4063.47320.00676.302187.30114.008609.37医保 4410.17350.00911.252601.90105.009000.102011非医保3578.81302.50912.302508.40104.508118.89医保 4516.14357.50920.352738.60121.009674.19

3　讨论

2008—2010年医保与非医保患者各年住院总费用均呈上升趋势，平均增长速度分别为9.35%和8.26%，而2011年涨幅略呈下降趋势，这与我国2011年卫生费用发展情况相近。中国卫生部公布的《2011年我国卫生事业发展情况简报》中指出：2011年1—11月，医院人均住院费用6 745.6元，与2010年比较，按当年价格上涨8.9%，涨幅下降0.1个百分点。公立医院医药费用涨幅下降明显，表明公立医院费用控制初见成效[4]。

虽然公立医院费用控制初见成效，但医保患者的住院费用仍高于非医保患者，并且住院费用的增幅高于非医保患者，这与石家庄市5家三级甲等医院5种疾病的住院费用的研究结果以及东莞市某二甲医院2006—2007年医保与非医保患者的住院费用分析结果一致：医保患者住院费用高于非医保患者，且医保患者费用增幅也高于非医保患者[5]。

究其原因，主要是在目前按服务项目支付制度下医保患者对医疗服务滥用和医院提供过度医疗服务的情况没有得到有效控制。在按服务项目支付制度中，医生和其他医疗工作人员按事先确定的价格收取服务费用，实际上是一种变相的计件工资制度。按服务项目收费可以激励医生增加医疗服务的数量，延长工作时间，接受更多的患者。这种制度执行起来比较方便，能准确反映医生的工作和消耗，通常无需自付或自付很少医疗费用的患者对这种制度满意[6]。但由于医患双方信息不对称，作为服务提供方的医生处于主导地位并拥有相当多的决策权，医务人员在对待医保与非医保两类患者的医疗行为上存在差异，在利益最大化原则的驱动下，开大处方、开高档药、重复检查、小病大医等就成了一种必然现象，医院提供过度医疗服务，导致医疗成本的上涨[7]。

另一方面，医保患者的节约意识不足，由于有统筹基金作为后盾，在医保目录范围内的药品和检查费用大部分由医保基金或保险公司报销，患者只负担相对较小比例的费用，医保患者从自身健康角度出发，要求获得更多更好的医疗服务，有可能出现过度医疗和浪费卫生资源的“过度消费”现象。有调查发现，医保患者与非医保患者两类不同人群在看病心态、入院过程、治疗要求、材料使用标准、用药档次等多方面的不同，是导致医保患者住院费用高的重要原因[8]。

再者，针对慢性病自身疾病特点的慢性病医疗保障政策尚不完善，管理细则不明确，对于慢性病病种的鉴定缺乏清晰统一的标准，监督细则也不明确，这些都可能造成医保患者过度使用医疗服务、医疗卫生服务提供者诱导消费等道德风险[9]。因此从控制供需双方道德风险入手，推进医疗保险费用支付方式改革格外重要。

对于需方，要确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例，组合应用按比例分担、起付线等多种支付方式，实现优势互补。国际有关研究表明[10]，需方支付比例在20%左右，既可以达到制约浪费的目的，又可以避免个人经济负担过重。国内有关研究表明[11]，在现有社会经济发展水平和职工承受能力的情况下，住院平均需方支付比例为住院费用的2.0%～4.5%。其中，在职患者收入高、医疗费用低，需方比例应高于退休患者，低年龄段患者负担比例应高于高年龄段患者。

对于供方，要将慢性病医疗保障支付方式由后付制向预付制转变，由单一的支付方式向混合式支付方式发展，消除单一费用支付方式路径依赖的负面效应而保留综合优势，从传统的被动支付向管理型支付方向发展；积极倡导和推动临床路径的试点工作，逐步实行按病种支付，积极探索按绩效付费方式，把医保支付结算与医疗质量管理和综合考核结合起来[12]。

综上所述，目前按服务项目支付制度下慢性病医保患者的住院费用尚未得到有效控制，现行支付方式逐步变革为多元化支付是支付制度发展的趋势，也是控制慢性病医疗费用不合理增长的必然路径选择。在实践中如何整合这些不同的支付方式，使之成为系统的、有机的体系，还需要进一步的探讨。

1王莉燕，卢祖洵.综合性医院大额住院医疗费用分析[J].医学与社会，2005，18(10)：55-58.

2刘榕，赵广宇.某院医保与非医保患者住院费用构成分析[J].中国卫生统计，2009，26(2)：222.

3唐芳.算术平均数、众数、中位数的合理运用[J].中国统计，2008，17(3)：49-50.

4中国卫生部统计信息中心.2011年我国卫生发展情况简报[EB/OL].www.moh.gov.cn.2012-02-10.

5王明慧，曹乾，陆广春.医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J].中国卫生统计，2009，28(1)：35-38.

6刘芳，杨军.对基本医疗保险制度支付方式的研究和探索[J].中国初级卫生保健，2011，25(5)：10-12.

7顾昕，方黎明.费用控制与新型农村合作医疗的可持续发展[J].学习与探索，2007(1)：137-141.

8Masa JF,Soberadllo V,Villasante C.Costs of chronic obstructive pulmonary disease in Spain.Estimation from a population-based study[J].Arch Bronconeumol,2004,40(2):72-79.

9胡建平，饶克勤，钱军程，等．中国疾病经济负担的宏观分析[J].中国卫生经济，2007，26(6)：56-58.

10Getzen TE.Health care is an individual necessity and a national luxury:Applying multilevel decision model to the analysis of health care expenditures[J].Journal of Health Economics，2000，19(2)：259-270.

11姜丽，张开金，黄新，等.城镇职工基本医疗保险统筹基金运行情况及统筹基金住院支出影响因素的调查分析[J].中国全科医学，2010，13(3)：753.

12金其林，朱茜，杨国弘，等.社区卫生服务综合改革中医疗保险的现状与分析[J].中国全科医学，2010，13(1)：13.