不同方法治疗腹部手术切口脂肪液化的疗效对比及其影响因素分析

王 灿，果 磊，李 晶，蒲晓姝，魏东山

脂肪液化是指脂肪细胞受损破裂、坏死、液化的变化过程,脂肪裂解的产物脂肪酸刺激周围组织引起炎症反应，脂肪液化虽然不是细菌感染，但是它增加了切口感染的机会并且延长了切口愈合的时间[1]。腹部手术切口脂肪液化常需要畅通引流后再二期缝合，切口达不到一期愈合，严重者会继发切口全层裂开、肠管外露，不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且增加了医务工作者的负担。因此早期发现、正确处理切口脂肪液化具有积极意义。近年来由于肥胖、高频电刀的使用及糖尿病等基础疾病的增加，腹部手术切口脂肪液化有增多趋势[2]，其发生因素及治疗越来越受重视。据文献报道，肥胖患者术后切口脂肪液化发生率为8%[3],使用高频电刀较未使用高频电刀者脂肪液化发生率高20.5%[4]。腹部手术切口脂肪液化主要是在高频电刀术后包扎愈合过程中形成的，在临床上，这种情况会对患者的预后恢复造成一定的影响，而临床研究中，目前对这一方面的研究不多[5]。本研究对我科收治的腹部手术切口脂肪液化患者采用不同方法进行治疗，分析治疗的效果；同时统计我院同期未发生切口脂肪液化的腹部手术患者的临床资料，分析脂肪液化发生的影响因素，为临床预防提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 入选标准 切口脂肪液化的诊断目前尚无统一标准,参考苏明宝等[6]的标准：(1)多发生在术后5～7 d，主诉切口有较多渗出液，或检查切口时见敷料上有黄色渗液，多无其他自觉症状；(2)切口愈合不良，按压切口皮下有较多渗出液，并可见漂浮的脂肪滴和游离坏死组织；(3)切口无红肿及压痛，边缘无坏死征象；(4)渗出液镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。

1.1.2 排除标准 不愿意积极配合治疗或自动出院；切口严重感染及伴窦道形成；切口伴肿瘤残留；血管或器官裸露；近期服用抗凝药物或凝血功能障碍；活动性出血及负压使用禁忌。

1.1.3 一般资料 选取2010年1月—2012年1月重庆医科大学附属第一医院收治的腹部手术患者660例为研究对象，其中男312例，女348例；年龄23～85岁，平均 (38.4±9.2)岁；手术类型：妇科肿瘤根治术86例，剖腹探查82例，肠癌根治术80例，剖宫产术74例，肠切除肠吻合术65例，胃肠破裂、穿孔修补术58例，肠粘连松解术55例，胃癌根治术50例，肝叶切除术40例，胃切除术40例，胆管手术30例。其中手术切口发生脂肪液化60例(观察组)，未发生脂肪液化600例(对照组)。观察组患者采用随机数字表法分为A组、B组和C组，每组各20例。

1.2 方法

1.2.1 设备及药品 A组：重庆医科大学附属第一医院统一安装的壁式中心负压吸引系统，3 M大敷贴；胃管，医用连接管，无菌纱布。B组：无菌引流条或者引流片，重组人牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复剂)。C组：藻酸盐敷料、泡沫敷料、美盐敷料、银离子抗菌敷料等。

1.2.2 治疗方法 均根据常规创面培养结果选择敏感的抗生素；检测并积极纠正相关基础疾病及并发症；对明确诊断为切口脂肪液化的，拆除液化的缝线，清除皮下坏死组织。A组：将胃管盲端剪除，侧壁剪多个约2 mm×2 mm小侧孔，制成多孔引流管，无菌纱布包裹多孔引流管有孔部位，将其覆盖于创面底部，不留死腔，3 M大敷贴外封创面口，连接中心负压，保持治疗压力在50～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[7-8]。B组：常规换药，创面先以碘伏清洗，再用0.9%氯化钠溶液清洗，减少碘伏对重组人牛碱性成纤维细胞生长因子的破坏；创面内放入无菌引流条或引流片，喷洒重组人牛碱性成纤维细胞生长因子，1次/d。C组:创面碘伏清洗后，根据创面情况选择敷料：创面渗出液多的选用藻酸盐或泡沫敷料；有坏死的选用银离子抗菌敷料或美盐类敷料，1次/d或2次/d。当创面肉芽组织新鲜后，A、B、C组均以蝶形胶布对合拉拢切口或二期缝合。观察3组患者的换药次数、切口愈合时间、住院时间。

1.2.3 危险因素分析 统计观察组和对照组患者的性别、年龄、疾病类型、基础疾病、腹壁脂肪厚度、手术类型、切口类型、使用高频电刀、手术时间、切口冲洗、关腹人员等资料。

2 结果

2.1 治疗效果比较 A、B、C组患者换药次数、切口愈合时间、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中A组与B组和C组，B组与C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 危险因素分析 腹部手术切口脂肪液化与性别、年龄、疾病类型、手术类型、切口类型、手术时间均无关(P>0.05)；与基础疾病、腹壁脂肪厚度、使用高频电刀、切口冲洗、关腹人员均有关(P<0.05，见表2)。

组别例数换药次数(次)切口愈合时间(d)住院时间(d)A组20 8 3±1 815 1±2 1 17 6±2 2 B组2014 2±2 4∗ 19 7±2 9∗ 20 1±1 9∗ C组2013 7±2 1∗△17 5±1 8∗△19 1±2 6∗△F值46 80257 20568 143P值<0 001<0 001<0 001

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05

表2 腹部手术切口脂肪液化危险因素分析〔n(%)〕Table 2 Analysis of risk factors in patients with abdominal incision fat liquefaction

3 讨论

3.1 切口脂肪液化的治疗现状 切口脂肪液化是腹部手术中比较常见的一种并发症，主要病理表现为切口区域的脂肪细胞无菌性变性坏死，细胞破裂，脂滴流出，并在切口内形成液化的脂肪，多伴有巨细胞反应，为无菌性炎症[2]。出现切口脂肪液化时，处理的关键是早期发现、及早清除坏死组织及渗出液，避免引流不畅、渗出液聚集而继发切口的感染。目前治疗的方法有：创面换药、药物外敷、红外线照射、细胞生物因子、敷料、负压吸引等。

随着科技的不断发展，各种新型生物材料在临床上得到了极大的推广并取得了较好的效果。吴仙蓉等[9]发现采用藻酸盐敷料在治疗腹部手术切口脂肪液化中具有较好的效果，通过藻酸盐较强的吸收性及自溶性清创，加速创面坏死组织的溶解及清除，从而有效地控制渗出液。王晓霞等[10]发现高渗盐敷料较常规换药能够明显地缩小脂肪液化的伤口面积；氯化钠为伤口提供了高渗环境，能有效吸收渗出液，形成一个湿润的微环境，将感染的坏死组织溶解并有利于引流。常规的换药方法所使用的引流是一种被动引流，切口渗出液较多时，需每天多次更换敷料，增加医务人员的工作量，同时增加了切口感染机会，影响切口的愈合，延长患者住院时间。各种药物制剂的外敷因容易出现皮肤并发症而不能得到临床的推广，物理治疗及生物治疗因价格昂贵而无法得到推广及普及。治疗腹部手术切口脂肪液化时如何减少患者的住院时间及花费，又适合在各种医院推广，是我们面临的一个难题。

3.2 封闭负压引流(VAC)治疗

3.2.1 适应证及机制 自Argenta等[11]研究发展了VAC以来，其已广泛应用于临床各个领域,有研究证实,VAC能有效地促进急性和慢性创面愈合[12]。适应证包括：感染性手术切口或急性期伤口、创伤伤口、压疮、伴有骨暴露的伤口、糖尿病性足溃疡、静脉性溃疡整形再造的受皮区和供皮区、各种难愈性创面等。其主要作用机制：通过持续的负压将手术区域的渗出物和坏死组织及时清除，同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，刺激肉芽组织的生长，加快组织的修复。

3.2.2 改进VAC的使用 本研究在切口脂肪液化的治疗中简化了VAC的使用，将无菌纱布代替了VAC装置中所需要的医用泡沫敷料，根据创面的渗出液情况更换负压装置。不仅极大地降低了VAC使用的费用，还通过更换简易VAC装置避免了VAC中医用泡沫敷料出现堵管的现象。本研究中A组采用简易VAC技术，其换药次数、切口愈合时间、住院时间均优于其他两组。分析原因主要有：(1)在持续的负压作用下，及时吸出切口渗出液并减轻组织水肿，可达到零积聚，有利于组织生长。Morykwas等[13]发现负压治疗有利于消除过多的组织间液造成的压力梯度，使组织间的压力降低，毛细血管开放并流向创面组织，有利于创面修复。(2)刺激组织信号的启动,促使机体分泌纤溶蛋白激活物，创面内纤维蛋白溶解，胶原组织增生促进创面愈合；清除坏死组织并减少渗出液中基质、原癌基因c-fos、基质金属蛋白酶(MMP)等不良因子的刺激，有利于创面愈合[14]；在分子水平促进了血小板衍化生长因子(PDIGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、转化生长因子-β、胰岛素样生长因子的表达从而促进创面愈合[15]。(3)改善局部的血液循环，Cro等[16]报道，使用VAC后创面血液流量增加了63%。Lindstedt等[17]发现VAC使伤口边缘的毛细血管血流量增加，伤口处血流量增加，局部氧分压及乳酸水平也增加，可促进伤口的愈合。(4)机械应力作用，通过VAC产生的局部机械应力能够促使血小板及内皮细胞产生血小板源性生长因子(PDGF)，促使成纤维细胞、平滑肌细胞、单核细胞增生和游走，有利于局部创面的修复[18]。本研究还发现，VAC使用时存在一定的缺点：需要持续地连接中心负压装置，对于术后需要早期下床活动的患者，限制了患者的活动，因此需要活动的患者需要进行夹管。

3.3 切口脂肪液化影响因素 腹部手术切口脂肪液化的病理机制目前尚不明确[6]。本研究发现主要影响因素有:基础疾病、腹壁脂肪厚度、使用高频电刀、切口冲洗、关腹人员等。

3.3.1 基础疾病 合并糖尿病、低蛋白血症(营养不良)以及贫血等时由于体内缺乏必需氨基酸、维生素、微量元素，而导致脂肪组织不能修复，细胞营养障碍，进而发生脂肪细胞坏死分解、液化；同时其末梢循环差、机体抵抗力差、切口生长速度慢，脂肪液化风险增高。合并糖尿病时高血糖状态可导致机体的分解代谢加速，而蛋白质的合成和脂肪代谢降低，造成负氮平衡，促进了切口脂肪液化；合并低蛋白血症、贫血可使切口局部愈合能力低下，脂肪细胞肿胀缺血，发生无菌性坏死，造成脂肪液化。

3.3.2 腹部脂肪厚度 大量文献报道，肥胖是腹部手术后切口脂肪液化的首要原因[19-20]。苏明宝等[6]发现皮下脂肪厚度>2.5 cm时，切口脂肪液化的发生率会明显增加。成年人的腹部脂肪主要为黄色脂肪组织，其血运较差，术中切断了脂肪间的交叉血管，进一步降低了血运，因而导致脂肪细胞发生液化坏死，甚至引起无菌性炎症。同时脂肪过厚，手术切割时容易残留脂肪孤岛以致难以避免的缝合缺陷，导致脂肪液化、渗出液及坏死。

3.3.3 使用高频电刀 当局部温度>45 ℃时，正常的脂肪组织即可出现细胞变性、坏死。高频电刀通过高频振荡电子与机体组织摩擦而产生高温，可达200～1 000 ℃，造成皮下脂肪组织不同程度的烧焦、变性、坏死，脂肪组织内毛细血管因热凝固而栓塞，使本来血运较差的脂肪组织血供进一步发生障碍，造成无菌性坏死，形成较多渗出液。同时电刀及电凝的作用，还可造成切缘及周围组织坏死、变性、血管闭塞，造成切口的局部血管障碍，因而增加了脂肪液化的风险。

3.3.4 切口清洗 本研究发现关腹膜后使用0.9%氯化钠溶液冲洗切口部位，能明显降低脂肪液化的发生率。可能与冲洗时清除缺血的、游离的和烧伤坏死的脂肪组织，减少术后切口内坏死组织，因而降低了炎性因子的刺激有关。

3.3.5 关腹人员 本研究发现非主刀医师关腹增加了切口脂肪液化的发生率，可能与缝合技术有关。皮下脂肪如缝扎不当，致组织缺血坏死，引起切口渗出液，继而发生无菌性炎症。结扎线过紧或过密，缝合脂肪层时骑跨组织过多，切割组织过多及缝合时留有死腔均可造成脂肪组织缺血，发生无菌性坏死，导致脂肪液化；而缝合过松则会出现漏缝而遗留死腔引起脂肪液化。

简易VAC技术能明显促进肉芽组织生长及缩短切口的愈合时间，同时减少换药次数及住院时间。腹部手术切口脂肪液化的发生受多种因素影响，其特点具有复杂性及难以预防性，在预防中需重视病因。

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