冠状动脉三支病变患者未干预病变进展的危险因素研究

张彦彦，车京津

冠状动脉三支病变是冠心病(CHD)的复杂形式，随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在技术、材料及支架上的改进，越来越多的冠状动脉三支病变患者接受了PCI治疗。冠状动脉三支病变是冠状动脉非罪犯血管病变进展的独立危险因素[1],且相对于单支和双支冠状动脉病变，冠状动脉三支病变更易合并多种危险因素，更易发生未干预病变的进展而需再行PCI治疗[2]。目前多数研究侧重于PCI术后靶病变治疗的失败，即支架内再狭窄及血栓的形成，而对于未干预病变的进展及出现新发病变的危险因素的研究较少。本研究探讨了冠状动脉三支病变患者未干预病变进展的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例排除标准 (1)曾行冠状动脉旁路移植术或PCI者；(2)冠状动脉支架植入时有冠状动脉夹层、无复流等严重并发症者；(3)严重内科疾病、感染、严重肝肾功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤及血液系统疾病者。

1.2 临床资料 连续筛选2009年1月—2012年6月在天津医科大学第二医院行冠状动脉造影术证实存在冠状动脉三支病变且行PCI者，均于术后6～36个月再次行冠状动脉造影术。共入选108例患者，平均年龄为(63.1±11.7)岁，其中男69例，女39例。PCI后复查冠状动脉造影时间为(17.9±10.2)个月。

1.3 冠状动脉造影及结果判定 采用Judkins法7个体位造影，由2名有经验的介入医生判断冠状动脉狭窄程度,复查冠状动脉造影时未行PCI的病变血管狭窄加重程度≥原来的20%定义为冠状动脉粥样硬化病变进展 (包括新生病变)，反之定义为病变无变化。冠状动脉三支病变定义为：按照定量冠状动脉造影法判断冠状动脉狭窄处面积较狭窄近心端正常冠状动脉面积减少的百分比，左前降支、左回旋支、右冠状动脉或左主干病变及右冠状动脉均有面积减少≥50%。支架内再狭窄定义为：经冠状动脉造影证实支架植入段或包括支架近、远端各5 mm节段管腔直径狭窄≥50%。根据患者初次冠状动脉造影及复查造影结果分为未行PCI治疗的冠状动脉病变节段发生病变进展或出现新发病变者74例(病变进展组)和病变无变化者34例(无变化组)。详细记录两组患者的高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、脑梗死病史、服药史和体质指数(BMI)。

1.4 实验室检查 PCI前及复查冠状动脉造影前患者均空腹8 h，次日清晨空腹抽取外周静脉血，采用酶法测定总胆固醇(TC) 、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，采用TOSHZBA TBA-120FR全自动生化分析仪进行分析。非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)使用公式non-HDL-C=TC-HDL-C进行计算。同时测定白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、总胆红素(TBiL)、尿酸(UA)、血肌酐(Cr )、尿素氮(BUN)。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者除糖尿病病史发生率和首次以急性心肌梗死(AMI)入院发生率间差异有统计学意义(P<0.05)外，性别构成、年龄、BMI、高血压病史、脑梗死病史、吸烟史、饮酒史、实验室检查指标、药物治疗、术后复查时间、支架内再狭窄率间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组均无支架内血栓形成者。

2.2 PCI前及复查冠状动脉造影前血脂水平比较 两组患者PCI前TC和non-HDL-C水平间差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者复查冠状动脉造影前TC、LDL-C、VLDL-C、non-HDL-C水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*为χ2值；BMI=体质指数，WBC=白细胞计数，Hb=血红蛋白,PLT=血小板计数，ALB=清蛋白，GLO=球蛋白，TBiL=总胆红素，BUN=尿素氮，Cr=血肌酐，UA=尿酸，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂，AMI=急性心肌梗死

表2 两组PCI前和复查冠状动脉造影前血脂水平比较Table 2 Comparison of blood lipid level between two groups before PCI and follow-up angiography

注：TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，VLDL-C=极低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，non-HDL-C=非高密度脂蛋白胆固醇

2.3 冠状动脉三支病变患者未干预病变进展危险因素分析 以冠状动脉病变是否进展(进展=1，无变化=0)为因变量，以糖尿病史，首次以AMI入院，介入前TC、non-HDL-C及复查时TC、LDL-C、VLDL-C、non-HDL-C为自变量，进行非条件逐步Logistic回归方程分析。结果显示，糖尿病史、复查时non-HDL-C、首次以AMI入院进入回归方程(P<0.05)，根据OR值从大到小排列依次是：non-HDL-C、糖尿病、首次以AMI入院(见表3)。

表3 冠状动脉三支病变患者未干预病变进展危险因素的Logistic回归分析
Table3 Logistic regression analyses for the the risk factors on the progression of untreated lesions in three-vessel coronary disease

变量β值SE值Waldχ2值P值OR值(95%CI)non-HDL-C3 4681 4255 9240 01532 077(1 965，523 741)糖尿病史1 5980 6027 0380 0084 944(1 519，16 103)首次以AMI入院1 5610 5717 4840 0064 765(1 557，14 581)

3 讨论

本研究对108例首次行PCI并在术后6～36个月内复查冠状动脉造影的冠状动脉三支病变患者进行了回顾性研究，分析其未干预病变进展的危险因素，结果显示，除TC、non-HDL-C外，两组PCI前的血脂水平间无明显差异；而复查冠状动脉造影时病变进展组的TC、LDL-C、VLDL-C、non-HDL-C水平均明显高于无变化组；经Logistic回归分析显示，在上述有差异的血脂因素中，只有复查时的non-HDL-C水平是病变进展独立危险因素。本研究病变进展组中有68例(91.9%)患者接受了他汀类药物的调脂治疗，但是复查造影时病变组LDL-C水平仍未达2011欧洲调脂管理指南建议的治疗目标[3]，提示对于冠状动脉三支病变患者强化降脂及血脂水平达标尤其重要；另外，本研究表明，复查时non-HDL-C是病变进展的较强的独立危险因素，与既往研究一致[4-5]，说明non-HDL-C的达标不容忽视，尤其是对于冠状动脉三支病变患者，血脂指标的长期综合强化控制是减缓冠状动脉粥样硬化病变进展的重要措施。另外，相对于无变化组，病变进展组的支架内再狭窄率未明显增高，提示影响支架内再狭窄的因素与病变进展的危险因素可能不同，支架内再狭窄更可能与支架的类型、长度及靶病变的长度、直径、复杂程度等因素有关[6]。

脂质代谢紊乱是冠心病重要的独立危险因素。Framingham 心脏研究已证实高LDL-C血症是冠心病的独立危险因素。有研究表明，LDL-C每降低1.0 mmol/L,冠心病的死亡率和发病率将减少22%[7]。而其他血脂因素，如TG、HDL-C等也影响冠心病的临床终点[1]。2004年，美国胆固醇教育第三版成人治疗指南(ATPⅢ)中规定，non-HDL-C是缺血性心血管病及其高危人群调脂的第二治疗目标[8]。non-HDL-C即除HDL-C外的胆固醇，包括 VLDL-C、LDL-C、中间密度脂蛋白(IDL-C)、乳糜微粒残基及脂蛋白a〔LP(a)〕，包括了apoB脂蛋白携带的所有致动脉粥样硬化的胆固醇，因此，non-HDL-C和apoB的水平密切相关，直接反映了循环中参与动脉粥样硬化的脂蛋白微粒[9]。近年来研究显示non-HDL-C是心血管疾病的独立预测因子，认为non-HDL-C对心血管病发生和死亡风险的预测价值优于LDL-C[4]；无论在一级预防还是二级预防中，若将non-HDL-C达标治疗作为调脂治疗的目标，non-HDL-C降低25%，则冠心病相对危险降低22%[5]。不仅如此，有研究还证实，在血脂指标中，只有non-HDL-C是冠状动脉钙化的独立预测因子,是长期心脏死亡率的独立预测因子,是调脂治疗一级和二级预防的可靠靶目标[10-11]。故2011欧洲调脂指南规定其为除LDL-C外的调脂治疗靶目标，尤其是对于混合血脂异常患者[3]。而在我国，冠心病合并混合血脂异常患者比例较高，故其作用应日益受到关注。

Goldstein等[12]和Tsiamis等[13]研究表明，AMI是非罪犯血管病变进展的独立危险因素，增加了非梗死相关动脉再次行PCI治疗的概率，尤其是合并冠状动脉多支病变时，AMI患者远期死亡率及再梗死率均升高。本研究结果也表明，首次以AMI入院是冠状动脉三支病变患者未干预病变进展的独立危险因素。其可能的机制是不稳定的动脉粥样斑块及炎症浸润贯穿于整个冠状动脉而非局部罪犯血管，炎症反应导致了未干预病变(或非罪犯血管)动脉粥样硬化斑块的不稳定[12-14]，促进了未干预病变的病变进展。

既往研究表明，糖尿病是冠心病进展的最强预测因子[15]，是PCI后未干预病变再次行PCI的独立预测因子，同时，尽管对糖尿病患者进行血糖控制干预，糖尿病患者仍表现出较高的冠状动脉病变进展率[16]。本研究也显示糖尿病史是冠状动脉三支病变患者未干预血管病变进展的独立危险因素。其可能的机制是糖尿病患者处于一个较强的炎症环境中，内皮功能紊乱、血小板功能异常、凝血功能异常等均会加速动脉粥样硬化和新生内膜过度增生[17]，导致病变进展和新生病变；另外，高血糖状态及胰岛素抵抗可提高血小板的聚集力，减弱对阿司匹林及氯吡格雷的反应性也可加速病变进展[18]。

总之,本研究得出，non-HDL-C包括了所有的致动脉粥样硬化的胆固醇成分，是冠状动脉三支病变进展的独立危险因素，其在一级及二级预防中的作用应受到重视；且对于合并糖尿病或心肌梗死的冠状动脉三支病变的高危患者，更应注重血脂的全面达标。本研究的局限性在于为回顾性研究，必然造成一些混杂因素影响结果的分析和判断，需要前瞻性研究进一步验证分析。

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