急性Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

陈定柱，张 奕，刘进平，沈斐敏，朱元佑

主动脉夹层是由于主动脉中层退变，内膜撕裂后血流进入中层，沿中层分离扩张而形成。该病急性期病情危重、合并症多，可迅速出现心衰、心包填塞和脏器缺血，预后不佳，死亡率较高。急性Stanford A型主动脉夹层治疗首选急诊外科手术。但手术技术要求高，风险大，多在省级以上医院完成。作为地市级医院心血管外科，笔者于2008年5月－2013年5月共为15例急性Stanford A型主动脉夹层患者施行手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1．1 对象 15例中，男性12例，女性3例，年龄中位数46岁（32～72岁）。均有突发胸背部剧烈疼痛或酸痛病史，自发病至手术平均6．6d（1～14d），高血压病史11例，马方综合征3例，先天性主动脉瓣二瓣化畸形1例。术前均行主动脉增强CT检查证实为Stanford A型主动脉夹层。彩色多普勒超声检查提示主动脉瓣中度以上反流12例，左侧孤立肾1例。术前合并肺部感染5例，呼吸机辅助呼吸3例，肾功能不全2例。

1．2 方法 术前绝对卧床休息，予哌替啶、吗啡等镇静止痛，给予口服酒石酸美托洛尔、地尔硫卓等抑制心肌收缩力，硝普钠或硝酸酯类药物静脉持续泵入，根据血压变化调整泵入剂量，控制血压和心率在稳定水平。对于伴有休克的患者积极使用多巴胺进行升压，保证重要器官的血流供应。

手术均在静脉复合麻醉，深低温体外循环下施行，术中短暂停循环，经右侧腋动脉插管行选择性脑灌注。根据主动脉夹层的病因、病变累及范围、主动脉瓣病变情况等采取不同手术方式，其中3例施行Bentall＋部分主动脉弓置换术，2例施行主动脉窦成形＋升主动脉、部分主动脉弓置换术，3例施行主动脉窦成形＋升主动脉、全主动脉弓置换＋象鼻支架术，6例施行主动脉窦成形＋升主动脉置换＋三分支支架血管置入术，1例施行Bentall＋三分支支架血管置入术。

1．3 结果 手术死亡1例（手术死亡率6．7%），系术后第1d即出现肝肾功能衰竭，考虑胸腹主动脉夹层继续剥离导致器官供血障碍所致，家属要求放弃进一步治疗，自动出院后死亡。6例术后合并肺部感染，其中2例行气管切开，经加强抗感染及呼吸道护理后均愈。2例术后合并肝功能不全，经加强保肝治疗后愈。3例合并胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后愈。1例合并肾功能不全，经CRRT后治愈。无严重神经系统并发症及再次开胸止血者。

出院后定期随访至今，随访时间20．5月（1～60月），患者胸痛症状消失，生活质量好，无死亡及再手术。随访期间监测血压，定期复查肝肾功能、超声心动图及全主动脉CTA，主动脉瓣无返流或少量返流，支架位置良好，无内漏。2例合并右侧臂丛神经损伤，经营养神经、针灸等治疗后好转。

2 讨 论

随着我国高血压发病率的不断攀升，主动脉夹层的发病率近年来有不断增高的趋势。急性Stanford A型主动脉夹层起病凶险，短期内病死率高，应早期确诊及时治疗［1］。目前，外科治疗是急性Stanford A型主动脉夹层的主要治疗方式。但由于手术过程复杂，医疗费用高，围手术期风险较大，对外科、麻醉、体外循环、术后监护等各个专科要求均较高，在基层医院难以成功开展。急性Stanford A型主动脉夹层病情发展较迅速，条件不允许较长时间转运，且转运过程中存在较高风险。笔者医院属于地市级三甲医院，如何在急性Stanford A型主动脉夹层的治疗过程中起到承上启下的作用，切实提高其治疗效果，需进一步总结和改进。

急性Stanford A型主动脉夹层的手术指征比较明确，手术治疗的原则是防止夹层破裂，纠正主动脉瓣关闭不全和急性冠状动脉缺血，消除升主动脉和弓部内膜破口［2］。基本方法是采用深低温停循环和远端开放吻合技术，停循环期间的脑保护多数采用效果确切的右锁骨下动脉持续灌注，也有采用上腔静脉逆行灌注者。行右锁骨下动脉插管时应注意避免臂丛神经的损伤，本组2例术后出现臂丛神经损伤，经保守治疗后好转，不影响生活质量。急性Stanford A型主动脉夹层的最佳手术方式仍充满争议［3］。单纯升主动脉替换被视为手术治疗A型主动脉夹层的经典方法，但对于有主动脉弓部破口的A型主动脉夹层，大多数学者主张行升主动脉替换的同时应进行主动脉弓重建［4］。四分支人工血管替换主动脉弓加远端支架象鼻手术已简化了手术操作，广泛应用于A型主动脉夹层［5］。但弓部重建操作相对复杂，位置深，创面大，出血不易控制，术后并发症多，对外科医生和体外循环技术要求较高，难以在基层医院开展。目前，三分支支架血管的应用对于简化手术操作、缩短体外循环尤其是深低温停循环时间，减少术后并发症等有重要意义，有助于推动急性Stanford A型主动脉夹层的手术治疗在地市级医院开展。但可能存在血管内漏、支架移位等远期并发症，需要进一步改进支架及手术操作以减少远期并发症的发生［6］。笔者根据主动脉夹层的病因、病变累及范围、主动脉瓣病变情况等，采取个性化的手术方式。对于主动脉瓣病变不是很严重的患者，尽量行主动脉窦成形术，争取不换瓣以提高其术后生活质量；对于先天性瓣膜畸形及马方综合征患者，则行Bentall手术；对于只是近端主动脉弓受累的患者行部分主动脉弓置换，对于全弓受累的患者行三分支支架血管置入术，但对于病因为马方综合征的患者则行全主动脉弓置换＋象鼻支架术，以防止术后内漏、支架移位等。本组患者取得良好的疗效，但手术例数仍较少，有待进一步的积累。

急性Stanford A型主动脉夹层术后并发症较多也较复杂，主要是重要脏器功能衰竭、神经系统并发症及肺部感染等［7］。该类患者因绝对卧床，容易出现呼吸道感染，要重视呼吸道管理。围术期应注意相关脏器功能的支持治疗，同时密切监测肝肾功能等指标，一旦出现异常应及早干预。对危险因素进行分析，有利于在今后的临床工作中对急性Stanford A型主动脉夹层患者的手术危险性进行全面、系统的评估，并采取适当的预防措施减轻这些危险因素以改善外科治疗效果，同时也有利于对患者的预后进行更准确的判断。

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［1］ Hagan P G，Nienaber C A，Isselbacher E M，etal．The Internationalregistry of aoticdissection（IRAD）：new insights into an old disease［J］．JAMA，2000，283（7）：897－903．

［2］ Feldman M，Shah M，Elefteriades J A．Medical managementof acute type A aortic dissection［J］．AnnThoracCardiovasc－Surg，2009，15（5）：286－293．

［3］ Hata M，Sezai A，Yoshitake I，etal．Clinical trends in optimal treatment strategy for type A acute aortic dissection［J］．AnnThoracCardiovascSurg，2010，16：228－235．

［4］ 杨兆华，王春生，洪 涛，等．急性Stanford A型主动脉夹层弓部病变处理决策［J］．中华胸心血管外科杂志，2011，27（6）：322－326．

［5］ 孙立忠，刘志刚，常 谦，等．主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层［J］．中华外科杂志，2004，42（13）：812－816．

［6］ 陈良万，卢 琳，戴小福，等．升主动脉替换联合三分支支架血管术中置入治疗急性A型主动脉夹层［J］．中华胸心血管外科杂志，2011，27（6）：334－337．

［7］ 唐杨烽，徐激斌，谈梦伟，等．Stanford A型主动脉夹层外科治疗的危险因素分析［J］．中华临床医师杂志：电子版，2012，6（2）：481－482．