骶前囊肿伴感染3例外科治疗体会

郑志杰，宋 学，任伟涛

骶前囊肿是发生在骶骨和直肠之间的间隙内的肿瘤，也称直肠后肿瘤，多见于中年女性，男女比通常是1∶3。本病发病隐匿，发展缓慢，早期无症状，发展到一定程度容易继发感染，临床诊断及误诊率较高，手术切开或自行破溃后伤口经久不愈，或多次手术治疗导致高位直肠瘘，治疗难度大，严重影响患者生活质量。笔者将收治的3例骶前囊肿伴感染患者进行回顾性分析报道如下。

1 临床资料

病例1 女性，17岁，因“骶前囊肿切除、横结肠造口术后2年”入院。患者10余年前发现肛旁包块，伴有坠胀不适，经切开引流后反复流脓淌水，2011年3月就诊笔者医院，行盆底MRI检查示：（1）骶前囊肿伴感染；（2）直肠瘘。2011年5月在连续硬膜外麻醉下行“骶前囊肿经骶尾部切除＋横结肠造口术”，切除组织病理检查示：骶前囊性组织；术后局部切口难以完全愈合，时有溢脓；于2012年7月再次鞍麻下行“骶前囊肿术后肛周感染扩创引流术”，术后予抗感染、持续创腔引流、换药；目前尚有大小约0．5cm×0．5cm创面未完全愈合。

病例2 男性，35岁，因“反复骶尾部肿痛2年”而入院；患者2年前出现骶尾部肿痛，伴有发热（38．0℃），于2011年11月及2012年3月先后2次在当地医院（黑龙江省伊春市伊领县医院）行“骶尾部感染切开引流术”，术后创面恢复尚好；2012年6月因骶尾部肿痛再发，于上海新华医院行“骶后间隙切开引流术”，并置管冲洗，1个月后出现冲洗液自肛门口溢出；2012年8月入住我院，诊断为：（1）骶尾部感染术后；（2）直肠瘘。于是在连续硬膜外行“骶尾部感染切开引流术＋乙状结肠造口术”，切除组织病理检查回报示：骶前囊性组织。术后予抗感染、局部创腔每日清洁换药。目前创面已基本愈合，骶尾部肿痛症状消失。

病例3 女性，51岁，因“骶尾部反复肿痛伴排便困难8年”入院。患者8年前出现骶尾部包块坠胀，伴大便难解，服用“果导”后仍2～3d解便1次，质干结，便时肛门肿痛不适；包快破溃后反复流脓水，患者自服用“左氧氟沙星”后，肿痛及溢脓症状可缓解；2012年3月于笔者医院经盆底MRI检查示：骶前占位性病变，考虑骶前囊肿侵及直肠。2012年7月在连续硬膜外麻醉下行“骶前囊肿切除术”，术中取骶尾部入路，沿囊肿外侧壁锐性剥除囊壁，经腔内超声探查排除囊壁残留，予创腔上部缝合，下部通畅引流，术后经抗感染及每日创面清洁换药；目前创面已基本愈合，患者无诉骶尾部不适，大便每日1次，通畅。

2 讨 论

骶前囊肿由于位置较深，早期常常没有症状，往往在合并感染时出现骶尾部疼痛、发热等症状而就诊。多数骶前囊肿合并感染时往往误诊为直肠后间隙脓肿而行切开引流手术，直到手术后切口长期不愈合或者反复形成感染，才考虑骶前囊肿合并感染可能。其实骶前囊肿诊断并不十分困难，文献报道67%～96%骶前囊肿可通过直肠指诊发现，但是要明确其性质常需要进行腔内超声或骶尾部MRI检查。本组3例患者中，有2例在外院因为骶尾部反复感染，行多次引流手术，到笔者医院行腔内超声和骶尾部MRI检查后发现为骶前囊肿合并直肠瘘；1例因为排便困难、排便时肛门疼痛到我院就诊，随行骶尾部MRI检查，发现骶尾部囊肿合并感染。因此，骶尾部囊肿合并感染的诊断关键在于患者就诊时要考虑到骶前囊肿的可能性而行相应检查。由于骶前囊肿位置的特殊性，不提倡穿刺细胞学检查，以免造成囊肿二次感染及肠管、膀胱、血管等损伤。

骶前囊肿合并感染常常以“肛周脓肿”就诊而进行急诊手术治疗，手术医师为了追求“一次根治”而行内口切开甚至挂线手术，导致直肠瘘，为下一步治疗增加难度。因此对于位置较高的直肠后间隙脓肿，仅仅做切开引流，不主张根治手术治疗，通过充分引流和抗感染治疗，待急性炎症消退后行MRI或腔内超声检查，明确诊断后3～6月后再行二次手术治疗。手术需要行确定性囊肿切除手术，如果发生直肠瘘，最好行乙状结肠造口手术，以促进直肠瘘的愈合，即使直肠瘘不能愈合，也可以减少骶尾部的感染的可能，从而提高患者生活质量。本组1例患者7岁时即行第1次手术，术后发生直肠瘘。尽管坚持换药引流治疗，但直肠瘘没有愈合，故行乙状结肠造口手术。即使这样，患者直肠瘘仍难以愈合，但骶尾部感染症状明显好转，患者生活质量明显提高。

骶尾部囊肿伴感染手术，由于直肠后间隙反复感染，直肠与骶骨粘连固定明显，手术风险较大，术前应做好充分病情评估：（1）术中骶前有大出血可能，因此术中尽量锐性分离骶前囊肿，对骶骨面避免钳夹或反复吸引，骶骨面分离完毕，用纱垫覆盖保护，对囊性周围较坚硬的软组织仔细分离钳夹后切断结扎，避免创面大量渗血；（2）游离时尽量超过直肠瘘口处，以便充分引流，增加术后愈合的可能性；（3）分离囊肿时术中可借助腔内B超，减少囊肿残留而致复发可能，术中仔细分离避免损伤骶尾部神经；（4）切口上部缝合，下部通畅引流，可以促进切口完全愈合，防止复发。