“大气一转，其气乃散”与《金匮要略》水气病篇

邓银华

（浙江杭州拱墅区康桥街道社区卫生服务中心，浙江 杭州310015）

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》［1］第 30条“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”乃为水气病主要治则之一，意为阴阳气血得以调和，人体正气方能内外上下周身畅行，若遇邪气（水湿、寒饮、痰浊等）阻滞经络，大气必不得行。大气不转，气结不散，为“气分”的内在病机［2］。因此，调其阴阳，行其大气乃水气病主要治则也。

何谓大气？历来素有争论，注家解释多赞成宗气之说［3］，如《灵枢·五味论篇》云：“营卫之道，其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”即视大气为宗气。

喻氏［4］更著有《医门法律·大气论》，首先肯定气对人的生命的重要性，指出人体的形成以及一切生理活动都是依靠气来支持的，都与人身大气密切相关，即“惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡”。他认为“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持”。亦强调荣气、卫气、宗气、脏腑之气、经络之气等都必须在“胸中大气”的统摄下，才能各自发挥其功能，而形成全身的统一活动。若“大气一衰，则出入废，神机化灭，升降息，气立孤危”。

他还认为大气是搏聚于胸中、包举于肺之周围的阳气，肺所以能主一身之气、主一身的治节都是大气的作用，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间［5］”。这大气不同于膻中之气，又不同于宗气，而是胸中的阳气，为支持全身的基本动力。这种胸中阳气充沛，布达周身，则疾病不生，否则阴邪就凝聚而为病，并引用《金匮要略》所言“大气一转，其气乃散”来说明这个道理。

近人张锡纯［6］在喻氏基础上做了进一步的阐发，于《医学衷中参西录》中亦认为《灵枢·邪客篇》称“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”之“宗气”即为“大气”，他认为“是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣”。并指出：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。人之一身，自飞门以至魄门，一气主之”，“夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”［7］他特别提出“夫大气者，内气也”［8］、“盖胸中大气，即上焦阳气”，指出“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力骨骸动作，莫不赖乎此气”。他创立了升陷汤并举病案说明大气下陷比中气下陷尤属危险，以强调“胸中大气”、即“上焦阳气”的重要性。

笔者认为，此处大气不宜拘泥于宗气之说，人体正气本自运行周身，若有邪气阻隔，阴阳不得相合，正气不行，则须转其大气，故大气理解为邪气阻滞之正气即可。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》［9］第 18条“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”可见利小便、发汗亦为水气病基本治则，与“大气一转”可谓前后呼应。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”，恢复膀胱之气化功能即为大气运转之意。邪气在上，伤及皮毛，肺卫气滞，则当开宣肺气，发散腠理为法。此二者旨在恢复肺之宣发，肾之气化，亦属转大气之列。

何为水气病？《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第1条“师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗.......四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”即点出，肺气不宣之风水，脾虚湿郁之皮水，肾阳不足之石水，正水为水气病常见之证。《素问·水热穴论》：“肾者，至阴也。至阴者，盛水也；肺者，太阴也。少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”［10］。《素问·阴阳别论》：“三阴结谓之水”。王冰注：“三阴结，谓脾肺之脉俱寒结也，脾肺寒结则气化为水”。此兼指出，肺脾肾三脏功能失司，水津不布，聚而成水乃水气病的主要病机。至于五脏水，即病及五脏而出现水气内停的各种证候，非为邪侵所致，则可视为对四水补充。

“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”在水气病篇中的应用因条文续接之故，世人多认为“大气一转，其气乃散”之意主要体现在阳虚阴凝的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤和脾虚气滞的枳术汤中，但笔者认为，“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”的思想不仅贯穿整个水气病篇，乃至《金匮要略》全篇中都随处可见。

1 肺气不宣，通调失职

1.1 表虚风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之 卫气不固，风邪袭表，水泛肌肤为其主要病机。卫阳亏虚，表之阴阳安得调和？阴阳不和，加之外邪袭表，卫气必然不行，欲行其气当先调和阴阳，方用防己黄芪汤益气固表，利水除湿。方中防己利水，黄芪益卫固表，白术燥湿，而又卫出中焦，故以生姜、大枣、甘草调其脾胃，以资卫气。如此，卫阳得固，邪气得除，则表之大气自转而风水散矣。

1.2 夹热 风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。风伤于卫，卫气滞而水湿泛溢周身，因此可见一身水肿。表邪郁而化热，内传肺胃，热邪伤津，故脉浮而渴，续自汗出。肺体清虚，喜宣通而恶壅塞，风水郁滞肌表，导致肺气不得宣散。故仍当发越水气为主，方中重用麻黄，配以生姜行其宣散水气之功；而内有郁热伤津，故加以辛凉之石膏，清其郁火；甘草、大枣和中以助药力，肺气一行，则风水消散而不复生。

2 脾虚湿郁，肺气不宣

2.1 夹热，表实 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

里水，亦即皮水。由于脾虚不能运化水湿，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，水气滞于肌表，腠理被遏故不得汗出。方用越婢加术汤和甘草麻黄汤均是发其腠理，开其肺气为主，此亦转肺之大气之功。

2.2 气虚阳郁 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。脾主四肢，脾阳虚衰不得运化水湿，则可见四肢浮肿。水湿郁遏卫阳，两者相争，可见聂聂动之状。方用防己茯苓汤通阳化气利水。方中防己、黄芪益表利水；桂枝、茯苓通阳利水，表里分消。脾阳、卫阳得转，则水气可除。

2.3 湿盛阳郁 厥而皮水者，蒲灰散主之。厥者，手足逆冷是也。厥而皮水是由于水湿盛于外，湿热停于内，阳气阻隔，不得温养四肢而厥。方用蒲灰散清利湿热，通阳利水为主。湿热一除，阳气则通。故叶天士有“通阳不在温，在于利小便”之说。

3 邪在气分

3.1 阳虚阴凝 心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。何谓气分，由于阳气虚衰，气机郁滞而导致的胀满为主的水肿病谓之气分。正如尤在泾所论：“气分者，谓寒气乘阳之虚，而病于气也”。本条主要由于胸中宗气不足，大气不行，阴寒凝滞，水饮不消，症见“心下坚，大如盘，边如旋杯，”故以“离照当空，何患阴霾不开”之意取桂枝、甘草、附子振奋心肾阳；麻黄、细气辛温散水气；生姜、大枣调和营卫。阳气得温，水寒得散，则大气运转而病愈也。

3.2 脾虚气滞 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。《诸病源候论·气病诸候》：“夫气分者，由水饮搏于气，结聚所成，气之流行，常无壅滞。若有停积水饮搏于气，则气分结而住，故云气分。”由于脾虚气滞而导致饮停心下，触之可见心下圆型硬块，此亦为水饮所作，故用枳壳行气导滞，白术健脾燥湿为治。脾气一转，则胃中水饮自散也，此亦是大气一转，其气乃散之意。

《金匮要略》其他病篇中，如甘温益气、通阳行痹之黄芪桂枝五物汤，培土生金、以复肺阳之甘草干姜汤，振心阳以散痰饮之瓜蒌薤白半夏汤，甘温建中、调和阴阳之小建中汤，行气活血、通络散结之旋覆花汤，温补冲任、养血祛瘀之温经汤，如此等等何尝不以转其大气为法。

4 结 论

水气病者，有在表在里之别，也有在水在气之分，心、肝、脾、肺、肾、三焦、膀胱与水气病的形成密不可分。若五脏阴阳失调，气机不得畅行，阳气不得蒸腾雾化，津聚为水，停而为饮。因此，《金匮要略》治疗水气病多水，气并治，气行则水行，水行则气无所阻。

“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”意也在此。着眼于气，而收效于水。若阴阳相得，则阴平阳秘，精神乃治，气血调和，邪不得扰，则人体正气方能内外上下周身运行，故曰阴阳相得，其气乃行。若邪扰气滞者，当应转其大气，待阴阳调，营卫和，被遏之正气就能振奋而转输正常，则水寒结气就能消散，此乃正气行则寒气散矣，故曰其气乃散。

［1］范永升.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社.2003：248.

［2］马晓峰.试论《金匮要略》之“气分”［J］.天津中医药，2005，22（5）：412-414.

［3］孙满娟，王丹. “胸中大气”刍议［J］.中国报刊杂志，2001，5（1）：7-8.

［4］刘亮，徐王兵，张淑云.医门法律比类思想浅探［J］.江西中医学院学报，2004，16（1）：20-21.

［5］张永文.宗气论析［J］.安徽中医学院学报，2001，20（4）：6-7.

［6］李伟才.论张锡纯对大气理论的贡献［J］.江苏中医，1991，12（11）：30-32.

［7］秦玉龙.张锡纯论治气失升降［C］／／天津第五届国际中医药学术研讨会暨第九届国际针灸学术交流会论文集，天津：2006：42-43.

［8］张仲海.大气下陷之我见［J］.陕西中医，1989，10（12）：543-544.

［9］曹灵勇.仲景汗法探析及临床运用［J］.浙江中医药大学学报，2010，34（2）：133-134.

［10］别福仙，李吉茹.慢性肾炎治疗体会［J］.新中医，1987，19（7）：33-34.