产褥期肺动脉血栓栓塞猝死医疗纠纷1例

于天水，张海东，百茹峰，葛鲁邹，马勇

（1.2011计划司法文明协同创新中心，北京 100088；2.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100088；3.山西医科大学法医学院，山西太原 030001；4.大连市金州区65066部队门诊部，辽宁大连 116100）

产褥期肺动脉血栓栓塞猝死医疗纠纷1例

于天水1，2，张海东1，2，百茹峰1，2，葛鲁邹3，马勇4

（1.2011计划司法文明协同创新中心，北京 100088；2.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100088；3.山西医科大学法医学院，山西太原 030001；4.大连市金州区65066部队门诊部，辽宁大连 116100）

法医病理学；猝死；肺动脉；血栓栓塞；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

某女，24岁，某年1月10日因“足月妊娠”入住某县人民医院，次日阴道分娩一男婴，1月14日出院。1月21日产妇因“左臀部疼痛5d”再次入住该院。实验室检查：血小板513×109/L，C反应蛋白46.2 mg/L，红细胞沉降率100mm/h。1月26日患者突然出现意识丧失、口唇苍白、脉搏细速等，经抢救无效死亡。根据尸体解剖、组织病理学检查，并结合相关案情和病历资料认定，死者系产褥期继发双下肢深静脉血栓形成并脱落，引起肺动脉血栓栓塞，导致急性循环、呼吸功能障碍而死亡。家属认为医方的医疗行为存在过错，与患者死亡结果之间存在因果关系，遂诉至法院，要求赔偿。

1.2 病史摘要

某年1月10日因“孕9+个月，阵发性腹痛4+h”入院，次日在会阴侧切术下阴道分娩一男婴，Apgar评分均为10分。1月14日出院，出院诊断：41+1周妊娠分娩，G1P1L1。

1月21日入院主诉：左臀部疼痛5d。现病史：患者于5 d前突感左臀部疼痛，髋关节主动活动时加重，在当地治疗效果差；近5 d来疼痛加重，以致翻身时也疼痛难耐，来我院就诊。行下肢血管B超检查未见异常，门诊以“髋关节滑膜炎”收入院。体格检查：T 36.3℃，P 80次/min，R 21次/min，BP 15.07/9.87kPa （113/74mmHg）；心肺无异常；左臀部压痛（+），骨盆分离试验（+），4字试验（+），髋关节被动活动正常。辅助检查：白细胞11.5×109/L，嗜酸性粒细胞百分数0.1%，中性粒细胞7.9×109/L，红细胞3.39×1012/L，血红蛋白92 g/L，红细胞压积29.4%，平均血红蛋白313 g/L，血小板513×109/L，C反应蛋白46.2mg/L，红细胞沉降率100mm/h。髋关节影像学检查未见异常。彩超示：左下肢髂静脉、股静脉、腘静脉走行正常，壁不厚，光滑，内透声可，体表探头加压可见管腔消失。彩色多普勒示：瓦氏试验未见异常返流血管信号，左下肢动脉未见异常。超声提示：左下肢动静脉未见异常。心电图正常。初步诊断：髋关节滑膜炎，骶髂关节炎。给予抗感染、止痛等对症治疗。1月22日患者称左臀部疼痛减轻，可下床活动。血生化：间接胆红素14.8μmol/L，白球比1.05，低密度脂蛋白3.45 mmol/L，脂蛋白（a）1095mg/L；尿常规：pH=5.0，尿潜血（+++）＞200个/μL，比重1.020，红细胞（+）。1月23日患者仍诉左臀部疼痛，酸胀不适，不能翻身，查体未见下肢明显肿胀。1月24日，患者称下床活动后感患侧疼痛，不能站立，嘱其务必卧床，但要适当活动双下肢。1月26日，患者称患处疼痛加重，查体见骨盆分离试验（+）。20：30患者在床边大便后，突然意识丧失，口唇苍白，脉搏细速，左肺呼吸音低，心音低钝，取平卧位后患者意识恢复，口唇苍白有改善，自诉胸闷，BP 11.20/6.40 kPa （84/48mmHg），给予吸氧并建立静脉通路，行心电检查示右束支传导阻滞，此时患者胸闷加重，大汗，呼吸困难，口唇发绀，行气管插管后上呼吸机，予以心脏按压、多次应用肾上腺素等药物，抢救60min后宣布临床死亡。

2 讨论

2.1 关于产褥期下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢静脉系统内由液态转化为固态，不但阻塞回流，而且引起静脉壁的炎性改变。DVT高危因素包括任何可以导致血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态的因素，如外伤、手术、系统性疾病、高龄、肥胖、口服避孕药和抗精神病药物、长期卧床和制动、遗传性因素、妊娠期和产褥期等。其中，产褥期DVT发生率为0.50‰～0.61‰，明显高于妊娠期[1]。由于孕晚期静脉内血容量增加，而增大的子宫压迫盆腔静脉，致血液流动不畅，回流缓慢，使盆腔、下肢静脉系统易发生血栓形成。另外，妊娠期和产后早期血小板和凝血因子的含量和活性均增高，但抗凝血因子的含量和纤维蛋白溶解活性则降低，从而导致产后高凝状态加重，这有利于分娩后胎盘剥离面血液迅速凝固，从而减少产后出血，但同时也可能促进产后下肢DVT。此外，产妇长期卧床使血流缓慢，不能及时清除激活的凝血因子，致局部凝血因子浓度增高，同时，血流缓慢还可引起血管内皮细胞缺氧和损伤，这也可能是诱发下肢DVT的因素之一。一般情况下，血液高凝状态在分娩2周后才恢复正常[2]，所以产褥期DVT多在产后1～2周发生，最迟可达6周[3]。

对于产后下肢肿胀、疼痛、皮肤发红、静脉曲张、腓肠肌有压痛等均应考虑DVT的可能，彩色多普勒超声、静脉血管造影或CT等检查有助于明确诊断。有研究[4]表明，C反应蛋白变化和凝血因子Ⅶ活性具有正相关性，可作为DVT患者合并肺动脉血栓栓塞的预测因子。一经确诊DVT，应立刻卧床休息、抬高患肢，给予抗凝、溶栓和降纤等治疗，其中抗凝是首要和最基本的治疗手段，口服抗凝药物治疗持续6个月[5]。

本例产妇于某年1月11日经阴道分娩一男婴，1月14日出院。1月21日因“左臀部疼痛5 d”再次入院。辅助检查示血小板513×109/L，C反应蛋白46.2mg/L，红细胞沉降率100mm/h，均超过正常值，提示此时血液呈高凝状态，结合患者产后第5天出现左下肢疼痛等临床表现，应高度怀疑为产褥期DVT。虽然入院时医方对其左下肢髂静脉、股静脉及腘静脉行彩超检查，但未对双小腿静脉进行检查，同时也未进行其他检查，如凝血因子测定等，以致漏诊DVT，表明医方对此类产褥期DVT认识存在明显不足。根据患者的病史、临床表现及相关检查结果，入院时初步诊断为“髋关节滑膜炎，骶髂关节炎”符合临床诊断思维。但是给予抗感染、止痛等对症治疗后，患者病情逐渐加重，医方未予以充分的注意，尤其是未对患者双下肢进行必要的复查，以致未能及时发现产褥期DVT，存在鉴别诊断不充分、检查不全面的过失，导致误诊和延误了治疗最佳时机。

2.2 关于肺动脉血栓栓塞

肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的全部血栓或部分脱落的血栓栓子随血液循环进入肺动脉及其分支，阻断肺循环所引起的一种病理状态，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现。DVT与PTE实质上为一种疾病过程中在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。引起PTE的血栓栓子主要来源于下肢DVT的血栓脱落，主要发生在静脉压急剧变化或血流量明显增加时，如用力排便，长期卧床后突然活动等。若栓塞部位位于肺动脉总干或左右肺动脉分支处，则起病急骤，常突发呼吸困难、颈静脉怒张、发绀，引起猝死，过程可十分短暂。对于怀疑有急性大面积PTE患者应在一般治疗基础上立即给予溶栓、抗凝等促进有效肺循环的治疗，对于高度怀疑PTE而没有确诊的患者，只要没有禁忌证就可以立即开始抗凝治疗[6]。早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对PTE患者至关重要。

本例患者1月26日20：30在床边大便后，突然意识丧失，口唇苍白，脉搏细速，左肺呼吸音低，心音低钝。医方对其进行严密监护并给予抢救，一般处理措施符合急性PTE治疗原则。但患者症状始终未缓解，出现胸闷加重、大汗、呼吸困难、口唇发绀等，医方仍然实施一般处理措施对症治疗，未能采取溶栓、抗凝等更为积极有效的治疗。虽然患者PTE是自身所患产褥期DVT的并发症，但若能够早期明确诊断和治疗，具有避免死亡发生的可能。据此认为，经治医院对PTE的处理不及时，治疗措施不力。

2.3 关于因果关系

经治医院对产褥期DVT的发展认识不足，重视不够，鉴别诊断不充分，检查不全面，导致误诊，延误治疗；对PTE的治疗不及时，治疗措施不力，其诊疗行为存在医疗过错。上述医疗过错与患者死亡结果之间存在一定的因果关系。同时，考虑到患者临床表现不典型，以及医院本身诊疗水平的局限性等因素，均对诊断及治疗增加了难度。综合分析认为，医院存在的医疗过错在患者死亡结果中起到部分作用，建议医疗过失参与度为50%。

[1]蒙秀林，张颖，马刚.围产期深静脉血栓形成21例临床分析[J].海南医学，2007，18（11）：101-103.

[2]Kierkegaard A.Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62（3）：239-243.

[3]王松茂，张强.妊娠及产褥期下肢深静脉血栓诊治进展[J].浙江医学，2007，29（8）：897-899.

[4]霍亚凤，艾力曼·马合木提，张鹏.肺血栓栓塞症患者高敏C反应蛋白与凝血因子Ⅶ水平的改变[J].心血管康复医学杂志，2010，19（6）：610-612.

[5]韦明.产褥期下肢深静脉血栓8例诊治分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（23）：3640-3641.

[6]卞野，王建中，房志华.肺动脉栓塞诊断与分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（12）：88-89.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.022

1004-5619（2013）06-0474-02

2012-09-12）

（本文编辑：张建华）

于天水（1982—），男，辽宁大连人，主要从事法医病理学教学、科研及鉴定工作；E-mail：yutianshui-2000@sohu.com