内固定钢板断裂致医疗纠纷2例

施亚锦，马双，李永宏

（福建南方司法鉴定中心，福建福州 350005）

内固定钢板断裂致医疗纠纷2例

施亚锦，马双，李永宏

（福建南方司法鉴定中心，福建福州 350005）

法医学；内固定器；医疗纠纷

1 案例

1.1 案例1

郭某，女，77岁，某年3月5日因摔伤致左股骨髁间粉碎性骨折，次日在某市医院行“左股骨髁间粉碎性骨折切开复位国产锁定钢板+钢丝内固定术+人工骨植骨术”。同年9月发现内固定钢板断裂，遂到另一家医院治疗，经行“切开取钢板+复位锁定钢板内固定+取左侧髂骨植骨术”治疗后，术后骨折愈合。患方认为内固定物断裂的根本原因是由于首家医院手术不当造成的，医院存在过错，遂向当地法院提起诉讼。

司法鉴定意见：本例采用的锁定钢板具有稳定作用强、创伤小但操作难度大的特点。经测量X线片，股骨骨折处直径3cm，内固定钢板长15cm，已达5倍的要求。骨折断端基本达到解剖复位，但医方在粉碎性骨折间隙处，即钢板断裂处附近加了一枚螺钉，该螺钉并未起到加固作用，反而将骨折处应力转移至内固定钢板上，且因螺丝嵌入骨折断端，不利于骨折愈合，导致内固定钢板长期负荷过大，终因金属疲劳而发生断裂。同时，患者年龄较大，局部血液循环差，愈合能力较差，存在影响骨折愈合的自身因素。综合分析，患者内固定钢板断裂的主要原因是医方在固定方法和植骨材料的选择上存在不足，医方存在医疗过错，其过错与损害后果之间存在因果关系。

1.2 案例2

林某，男，45岁，2007年2月11日因交通事故受伤致右侧髌骨、股骨下端开放性粉碎性骨折。在某市第一医院行“右侧髌骨、股骨远端切开复位内固定术”，术中见右侧髌骨、股骨髁间及髁上粉碎性骨折，骨质缺损较多，遂用动力髁钢板内固定及同种异体骨植骨。2008年3月到该院检查，发现内固定物断裂，右股骨髁间骨折未愈合，于2008年10月18日行“右股骨髁钢板取出+植骨+石膏外固定术”，术中骨缺损处以同种异体骨粒植骨。术后半年复摄X线片示：右股骨髁间骨折骨不连。于是林某到该市另一家三甲医院就诊，行“人工骨混合自身髂骨植入骨折缺损处”及“7孔股骨远端外侧锁定钢板固定术”，术后一般情况好，目前骨折已愈合。林某认为其内固定物断裂和骨不连是由于某市第一医院手术不当造成的，存在医疗过错，遂向法院提起诉讼。医方辩称，患者断裂钢板已丢失，只能提供相同型号的钢板、产品说明书及质量检测合格证。经鉴定人比对X线片，医方提供的钢板与患者体内原先断裂的钢板不一致。同时医方最终也未向鉴定人提供产品的质量检测合格证以及产品说明书。

司法鉴定意见：本例断裂钢板的长度不足骨折端骨干直径的5倍，并且在第二次手术时也未更换固定效果更好的钢板，因此医方在钢板型号、规格选择上存在不足，且医方不能提供与手术选用钢板品牌、型号均一致的钢板及其产品说明书、质量检测合格证。同时本案患者钢板断裂处恰位于着力点处，说明医方在固定方法上也存在不足。因此，医方的医疗行为存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系。

2 讨论

对于内固定钢板断裂所致医疗纠纷的司法鉴定，首先要清楚钢板断裂的原因有哪些，然后根据可能引起钢板断裂的原因收集相关鉴定资料来确定该案例中钢板断裂的真正原因，从而确定医方在医疗过程中是否存在过错以及医疗行为与损害后果之间的因果关系。钢板断裂的原因主要有以下几点。

2.1 内固定钢板的质量与材料选择

钢板断裂首先应考虑钢板的质量问题。按严格的行业规定，医疗器械厂家都是采取符合标准的材料制造骨折内固定物，且必须通过国家技术监督部门严格的质量检验。所以应要求医方提供断裂钢板以及断裂钢板的产品说明书和质量检测合格证，在这些材料遗失的情况下可要求医方提供与手术钢板品牌、型号均一致的钢板及其产品说明书、质量检测合格证。

坚固有效的内固定是预防内固定断裂或弯曲而发生再骨折的重要保障。目前主要应用的钢板螺丝钉类型主要有加压钢板、微创钢板、异形钢板、重建钢板和锁定钢板。每种钢板有其各自优缺点，适应证也不同。无论选用何种钢板固定，都必须结合患者的具体情况、骨折类型和损伤程度等适当选择。四肢长管状骨骨折内固定钢板的长度至少是骨折端骨干直径的5倍[1]。当骨折严重时，应适当选用更厚实、更长的内固定钢板。

2.2 手术方法的选择

对长骨进行内固定时，先要对骨折部位进行复位，恢复结构的完整性和连续性，这是预防内固定物断裂的前提。蒋协远等[2]认为：骨折端存在2mm间隙或内侧有骨缺损者，易引起再骨折和钢板断裂。因此骨折复位不良、内固定物的应力过大是造成钢板断裂的主要原因。钢板应置放在张力侧，固定螺丝钉至少有4枚，并避免置于骨折间隙内。

当长骨骨折断端存在较严重骨质缺损时，为促进骨折处的骨痂生长及骨折的愈合，应予以植骨，即骨质填充[3]。骨质的填充材料目前主要有3种：人造骨粒、异体同种骨粒、取自身髂骨进行植骨。相比之下，取自身髂骨进行植骨的效果最佳，但增加了患者的痛苦及医疗费用。

2.3 功能锻炼和术后负重

术后不正确的功能锻炼、过早负重及遭受外伤也是内固定断裂的重要原因。正确且恰当的功能锻炼可以促进肢体血液循环，消除肿胀，促进血肿吸收和骨痂生长，防止肌萎缩、骨质疏松和关节僵硬，有利于关节功能恢复。而过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合，易使内固定物断裂。另外医生过分信任内固定物的可靠性，让患者过于积极地采取负重下地、行走、弃拐等，从而造成内固定物断裂，应在患者出院时说明注意事项。

[1]张根民.骨折诊治失误分析及对策[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[2]蒋协远，翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨[J].中华骨科杂志，1995，15（9）：579.

[3]汪建军，朱成润，刘立明，等.四肢骨折术后内固定断裂13例临床分析[J].安徽医学，2009，30（7）：790-791.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.020

1004-5619（2013）04-0305-02

2013-01-09）

（本文编辑：夏文涛）

施亚锦（1982—），女，福建福州人，主要从事法医鉴定工作；E-mail：380655497@qq.com