胎儿宫内窘迫手术延时致医疗纠纷3例

孙岩，曾庆细，单旭光，程时和

（广东康怡司法鉴定中心，广东东莞 523047）

·医疗纠纷·

胎儿宫内窘迫手术延时致医疗纠纷3例

孙岩，曾庆细，单旭光，程时和

（广东康怡司法鉴定中心，广东东莞 523047）

法医学；胎儿窘迫；医疗纠纷

1 案例

1.1 案例1

姜某，孕40+3周，G2P1，末次月经2009年1月14日，预产期2009年10月21日，10月24日因“无明显诱因阴道流血半小时”于3：30入住产科。查体：宫高34 cm，腹围91 cm，LOA，胎心音142次/min，规则，已衔接，跨耻征（-），宫缩弱。肛检：宫口开大1.5cm，先露S=-2，胎膜未破裂。诊断：G2P1，孕40+3周，LOA，活胎临产，边缘性前置胎盘。6：43，胎心90～100次/min，持续2 min，立即吸氧，左侧卧位，胎心恢复至120～130次/min。查体：宫口开大1.5cm，宫颈管半消失，胎头棘上2cm。再次向孕妇及家属说明病情，考虑胎儿宫内窘迫，建议剖宫产结束分娩，并说明术中可能出现的不良情况，家属签字选择剖宫产术。于7：33在腰硬联合麻醉下行剖宫产术娩一男婴，脐带绕颈1周，羊水Ⅰ度混浊，立即清理呼吸道，心率80次/min，呼吸无，刺激无反应，皮肤松弛、颜色苍白。即行气管插管，气囊正压给氧人工呼吸，Apgar评分1分钟1分，经持续30s胸外心脏按压仍无呼吸，给予一系列心肺复苏治疗后，心搏逐渐变缓至消失，仍无自主呼吸，于8：10抢救无效宣布男婴死亡。

某大学法医鉴定中心司法鉴定意见：姜某之子符合羊水吸入致宫内窘迫死亡。

患方意见：医方在姜某入院后未按照相关诊疗规范及时终止妊娠，延误了手术时机，致使胎儿吸入羊水并宫内窘迫，最终致抢救无效死亡，因此医方存在过错，是导致婴儿死亡的直接原因。

医方意见：对姜某的诊疗行为未违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。诊疗措施、手术方式正确，对胎儿的抢救及时，也不存在医疗过错，婴儿未能存活系胎儿出现急性宫内窘迫，是胎儿自身脐带绕颈造成的，并非手术不当造成。

本中心鉴定意见：医方在对姜某的诊疗过程中，对急性胎儿宫内窘迫的处理存在麻醉准备时间过长，一定程度上降低了抢救的成功率，医疗行为存在过错，应承担相应的过错责任。

1.2 案例2

蔡某，因“足月单活胎，先兆临产”于2011年7月11日9：10入住某医院产科。查体：下腹耻骨联合上方见一陈旧手术瘢痕，宫高32 cm，腹围95 cm，LOT，胎心140次/min，宫缩弱，不规则，头先露，部分衔接。Bishop评分2分，宫颈管未消，宫口未开，先露S＝-3，阴道无流水，胎膜未破。诊断：G4P1，孕39＋3周，LOT，单活胎先兆临产，瘢痕子宫，脐带绕颈1周。7月12日8：38，宫口开大2＋cm，胎膜未破，S=-2，胎心134次/min，8：53出现胎心变化，80～165次/min。9：00查体发现产妇原腹部瘢痕处在宫缩间歇期有轻度压痛，疑子宫破裂可能。9：10阴查宫口仍开大2＋cm，胎膜未破，S=-2，Bishop 2分，予人工破膜，羊水清，导出100mL。结合其宫缩间歇期子宫下段有压痛，不排除先兆子宫破裂，于10：00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。在送手术室途中患者诉疼痛难忍，进入手术室时诉疼痛减轻，10：35娩出一无心搏、呼吸女婴；术中见子宫下段菲薄，正中见一长约3cm完全破裂口。新生儿因重度窒息、缺血缺氧性脑病（重度）、多器官功能不全、新生儿肺炎，经抢救无好转，家属要求放弃救治而死亡。

患方认为：医方在明知产妇有剖宫产史及瘢痕子宫的情况下，长时间阴道试产，在出现异常剧痛时，未能采取有效措施预防子宫破裂及胎儿宫内窘迫；在出现胎儿宫内窘迫、子宫先兆破裂时，医方违反诊疗常规，错误选用半身麻醉（腰硬联合麻醉），对紧急病情救治不力，延误了救治时间，导致子宫破裂、胎儿宫内窘迫的发生，造成损害后果。

医方认为：医方遵循医疗常规，入院后进行相关检查，在患者及家属强烈要求下行阴道试产，已详细告知瘢痕子宫在待产和阴道试产过程中可能并发子宫破裂，危及生命，其表示理解并签字。发现胎心音减慢后，医护人员一直严密监测，待子宫下段有压痛结合胎心情况诊断胎儿窘迫、先兆子宫破裂后，立即进行术前准备，不存在“延误了产妇救治时间”。选择腰硬联合麻醉是正确的，并没有扩大产妇及胎儿的风险。

本中心鉴定意见：患者有剖宫产史、瘢痕子宫、胎儿脐带绕颈，发生子宫破裂、胎儿重度窒息的风险极高，其主要原因是自身存在瘢痕子宫、子宫体瘢痕破裂多无先兆破裂典型症状等；某医院存在手术及麻醉准备时间过长、救治不及时，延误了剖宫产手术时间，未充分尽到注意义务和必要的预见义务，存在医疗过错，其过错与蔡某发生子宫破裂及胎儿重度窒息、缺血缺氧性脑病之间存在一定的因果关系，与新生儿死亡存在间接因果关系。

1.3 案例3

蒋某，孕33＋4周，2010年9月24日觉腹部坠胀不适，当晚21：55当地医院B超示：宫内两活胎，一死胎。于9月25日2：20转入上级医院，查体可扪及不规则宫缩，宫高38cm，腹围105cm，胎心140～151次/min，宫口未开，胎膜未破，先露未衔接，产后出血预测评分4分，高危评分30分（3胎，先兆早产，围产儿死亡）。B超示宫内三胎妊娠，双活胎一死胎。诊断：G4P1，孕34周，双活胎一死胎；三胎妊娠；宫内死胎（一胎）；横位；先兆早产；胎儿畸形可能，双胎输血综合征可能，胎儿宫内窘迫可能。4：43在腰硬联合麻醉下行剖宫产术娩出一死胎、两活胎。两活胎经治疗后，其中一胎重度脑瘫，一胎恢复健康。

患方认为：院方未作急诊对待，而是通过再次检查后于入院2 h后开始剖宫产，拖延了救治时间；在治疗中，剖宫产手术时间长达52 min，又进一步延误抢救时间，最终导致三胎中一死、一脑瘫的损害后果。

医方认为：诊断明确，处理及时，术前告知详细，术前检查及准备完善，手术过程顺利而且迅速，患儿出生后抢救及时，但由于患儿自身存在诸多高危因素，剖宫产终止妊娠也难以改变围生儿的预后。我院多次向患者及家属告知其病情，给予患者及家属诊疗选择，尽到了注意义务，充分实现了患者的知情同意权。我院医疗行为与患儿目前疾病无因果关系。

本中心鉴定意见：死婴及患重度缺血缺氧性脑病婴儿主要是产妇自身多种高危因素所致。医方的诊疗行为与死婴之间无直接的因果关系，但因手术及麻醉准备时间过长，在一定程度上延长了婴儿宫内窘迫的时间，存在医疗过错，其过错与胎儿重度缺血缺氧性脑病之间存在一定的因果关系。

2 讨论

2.1 关于医疗过错行为的认定

本组案例均经过司法鉴定机构行医疗过错鉴定，并认定医疗机构在医疗过程中存在过错，判定医疗机构应承担相应责任。笔者认为在此类案件的司法鉴定中，判定医疗机构是否存在过错行为应注意以下几个问题。

2.1.1 胎儿窘迫的诊断

胎儿窘迫是指孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起的以胎儿缺氧、酸中毒为主要特征的症候群，常危及胎儿的健康和生命。胎儿窘迫是围产期胎儿死亡的主要原因。临床常根据胎动、胎心率、羊水粪染、胎心监护、生物物理指标评分等来综合分析，影响诊断的因素较多，准确判定存在难度。

2.1.2 手术时机的选择

立即结束分娩的指征：胎心率持续≥160次/min（尤其≥180次/min），或≤120次/min（尤其≤110次/min），伴羊水粪染或羊水少伴Ⅲ度粪染；胎心监护出现晚减、重度可变减速等改变。以胎儿宫内窘迫为指征的手术是紧急手术，应分秒必争[1]。分娩期胎儿窘迫如果无法去除病因，应在短时间内结束分娩；胎儿窘迫的分娩方式要根据产程的进展决定。在第一产程出现胎儿窘迫，往往阴道助产较困难，一般采取即刻剖宫产手术结束分娩[2]。作出决定后5～6min做好手术准备，10～12min以内娩出胎儿，能减少死产、重度窒息、缺氧远期损害等不良后果[1]。

2.1.3 麻醉方式的选择

对麻醉方式的选择，要求麻醉效果好、起效快、能保持手术区肌肉松弛、满足手术延时的需要。近年在产科广泛应用的腰硬联合麻醉，具有以下优点[2]：（1）用药量少、起效快，约需（7.5±1.8）min；（2）术中盆底肌肉松弛，内部器官牵拉反应较轻，手术损伤减少，手术时间缩短；（3）阻滞失效率明显降低；（4）可按需要经硬膜外管注药延长手术时间；（5）术后头痛的发生率显著降低。择期手术选用腰硬联合麻醉，能达到满意的麻醉效果。

2.2 关于医疗损害后果

当胎儿窘迫剖宫产手术延迟时，依据缺氧的程度不同会出现死产、重度窒息、缺氧远期损害等不良后果。而要对胎儿宫内窘迫（或可疑宫内窘迫）即时进行手术治疗，也需行充分的术前准备，术前应征得患者及家属的同意，患者自身存在的个体差异和其对医学常识的认知程度、医患之间沟通的难易度以及医生对病变的预判等都存在差异，直接影响诊疗结果即损害后果的发生。

2.3 关于医疗过错与损害后果的因果关系

根据以上讨论，胎儿窘迫剖宫产手术延时的过错行为与损害后果之间的因果关系似乎比较容易明确，但司法鉴定过程中应该注意，根据每个案例的具体情况分别进行细致的分析。案例1病情变化快，医方立即进行术前准备，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，但胎儿宫内窘迫手术是紧急手术，应分秒必争，而腰硬联合麻醉从准备、操作至麻醉产生效果一般用时约20～30min，相对于局部麻醉耗时稍长，在一定程度上延长了胎儿的缺氧时间；案例2和案例3除了麻醉有延时外，术前的准备时间过长，医方把急诊手术按平诊处理，存在明显的手术时间延误。

胎儿窘迫剖宫产手术延时而引发的医疗纠纷不同于一般的医疗损害鉴定，特别是损害后果的认定以及因果关系分析都有其特殊性，值得认真研究和探索。

[1]顾美皎，戴钟英，魏丽惠.临床妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：355.

[2]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：140-262.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.017

1004-5619（2013）04-0300-02

2012-12-17）

（本文编辑：夏文涛）

孙岩（1972—），男，黑龙江望奎人，主检法医师，主要从事法医临床学、法医病理学鉴定；E-mail：kysfjdzx@126.com