腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的预防及处理

赵海锋 王志国 阮灿平

腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的预防及处理

赵海锋 王志国 阮灿平

随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下直肠癌根治术目前在国内已经广泛开展，尽管手术疗效与开腹手术相似[1-2]，但吻合口漏仍是其最主要的术后并发症[3]。本科施行腹腔镜直肠癌根治术327例，发生吻合口漏16例，现就腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的预防及处理作一探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008-02—2012-10本科共收治直肠癌患者513例，其中327例（63.7%）行腹腔镜下直肠癌根治术，包括男199例，女128例，年龄21～83岁（中位年龄67.5岁）；病变位于直肠中下段230例（70.3%），直肠上段97例（29.7%）；术前检查血Hb＜120g/L 91例，白蛋白＜3.5 g/L 76例，血糖＞3.9mmol/L 67例；术前行新辅助放化疗64例；伴肝转移行原发灶和转移灶同期切除7例。

1.2 手术方法 术前纠正贫血、低蛋白血症，糖尿病患者控制血糖在11mmol/L以下，所有患者均于术前晚采用电解质液进行肠道准备（未口服抗生素和胃肠减压）。术前半小时静脉预防性使用抗生素，术后追加1～2次。术中在腔镜下行肠系膜下动脉高位结扎；中下段直肠癌行全系膜切除术，上段直肠癌切除远端系膜5cm；骶前间隙借助腹腔镜良好的视野用超声刀行锐性分离；吻合口有张力时游离结肠脾曲；盆腔内双吻合器吻合240例（包括低位吻合171例），结肠肛管手工吻合29例，经括约肌间切除术（ISR）12例，腹会阴切除术46例；吻合器吻合完成后检查远近切端是否完整，并用肠镜观察吻合口情况，直肠充气试验观察吻合可靠性；常规用可吸收线将远端两侧残角与近端结肠“8”字缝合加固。所有患者骶前常规置入扩大侧孔的硅胶引流管1根；所有ISR、17例结肠肛管手工吻合以及20例吻合不满意者行末端回肠临时性转流手术。

1.3 吻合口漏的发生情况及影响因素 281例有吻合口的患者中，术后发生吻合口漏16例，发生率5.7%。这

些患者在术后3～9d出现发热、血白细胞升高、腹膜炎体征、直肠刺激症或者引流管内有脓液、粪便引出。其中体温37～38℃7例，38℃以上9例，有腹膜炎体征11例，大便次数明显增多（达10～20次/d，每次仅解出少量糊状便）3例。7例患者每日引流出脓性液体20～40ml，9例患者有粪便样物引出，引流量20～180ml/d。

1.4 吻合口漏的治疗 患者出现吻合口漏表现后即予禁食、抗感染、营养支持以及引流。初始阶段给予完全胃肠外营养，待患者腹膜炎体征局限、肠功能恢复后给予要素饮食。对于引流通畅、引流物稀薄的患者采用负压球吸引；引流物以粪便为主时，立刻加大负压并持续吸引，负压0.02～0.04MPa（150～300mmHg），待引流量减少、饮食恢复、腹膜炎体征消退后改用负压球吸引，出现浆液样引流液时考虑拔管；粪便样引流物量较多的患者术后第9天开始每日扩肛，协助直肠内容物排出以减少漏出量，扩肛时注意避免影响吻合口。所有患者均未进行脓腔冲洗。术后2周常规行肠镜检查观察吻合口，发现2例患者的引流管经漏口突入肠腔，予调整位置。16例患者分别于术后18～32d痊愈出院。

1.5 吻合口漏影响因素分析 对281例有吻合口患者，根据性别等临床资料，分析发生吻合口漏的影响因素，结果见表1。

表1 281例直肠癌患者发生吻合口漏影响因素分析

由表1可见，低蛋白血症及中下段直肠癌患者吻合口漏的发生率明显增高（均P＜0.05），表明腹腔镜下直肠癌根治术患者营养状况不佳以及低位吻合是吻合口漏的危险因素。

2 讨论

国内文献报道，开腹手术直肠吻合口漏的发生率在5%～11%[3]。我们采取了一系列预防措施，本组患者吻合口漏的发生率为5.7%，这一数据表明腹腔镜下直肠癌根治术并没有增加吻合口漏的发生率。与开腹手术一样，腔镜下吻合口漏的危险因素与患者的营养状况以及肿瘤下缘至肛缘距离有关。尽管术前新辅助放化疗在本组资料中没有显示出统计学差异，但是有17例进行了临时性末端回肠转流术，真实结果有待于进一步探讨。值得指出的是，通过一整套保守治疗方案，所有吻合口漏均得到治愈，没有采用临时性转流等措施。吻合口漏除了造成患者住院时间延长以及病死率升高以外，其长期后果还包括患者的排便功能受到影响[4]，以及局部复发率增加[5]，从而使患者的生存率下降，因此如何预防吻合口漏的发生是临床工作的重点。

直肠手术造成吻合口漏的危险因素很多，包括患者的性别、营养状况、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染及引流不畅以及低位吻合等[6-7]，因此，预防吻合口漏的发生应针这些危险因素进行。既往认为，在开腹手术中，男性患者由于盆腔比女性患者狭小，操作困难，因此吻合口漏的发生率较女性患者高，但是，本组患者中不同性别者之间吻合口漏发生率的差别并没有统计学意义，体现了腹腔镜直肠癌手术的优势。手术操作取决于术者的经验，在开腹手术中，由于盆腔空间有限，直肠远端游离困难，游离不足或者肠壁裸化不全而勉强吻合可增加吻合口漏的发生率，但是腔镜下操作者可以在直视下最低游离至提肛肌裂隙，即相当于齿状线水平。吻合器口径不合适也可造成吻合口破裂，为追求术后吻合口口径足够大而避免狭窄，一般会选择尽量大的吻合器，但过大的口径可造成闭合端撕裂，尤其是超低位吻合时，是造成吻合失败的原因之一[8]。吻合口张力过大时，近端结肠往往悬空于盆腔，可造成术后吻合口撕裂，这种情况多见于低位吻合时，解决的办法是游离脾曲，使吻合后的近端结肠平铺于骶前。在直肠手术中，由于需要在肠系膜下动脉根部水平结扎，这对吻合口血供的影响较大，肠系膜下动脉根部结扎后，近端结肠的血供主要通过结肠血管弓由肠系膜上动脉供应，如果有动脉硬化或先天性缺损（Griffth点）存在，则可以造成吻合口缺血。术后引流是否通畅不仅与吻合口漏的发生有关，也是保守治疗能否取得成功的关键，引流不畅时，吻合口周围积液的压力过大可使吻合口破裂而造成吻合口漏，因此术中应正确放置引流管并在术后加强管理。

由于转流手术存在二次手术的风险，而且给患者的生活造成一定的影响，因此我们认为直肠手术后常规转流应慎重，我们仅对ISR、部分行新辅助放化疗的患者[9]以及吻合不满意的患者进行有选择的末端回肠转流术。

早期吻合口漏一般发生在术后3～4d及肠蠕动恢复后，此时术区的组织尚未粘连牢固，炎症容易扩散，如果漏口较大（直径＞1cm）、出现弥漫性腹膜炎以及全身毒血症状，保守治疗不能控制病情时常常需行转流手术。后期（术后5d以后）出现的吻合口漏因周围组织粘连包裹，保守治疗成功机会增多。需要指出的是，只要引流通畅和及时，即使漏出液较多，也能通过保守治疗治愈。保守治疗主要包括以下几个方面：（1）持续负压引流。患者出现吻合口漏前兆症状后，应禁食并密切观察腹部体征和引流液性状，如吻合口漏诊断明确，应加大负压吸引，但负压大小应适当，过大会造成周围组织堵塞引流管侧孔，过小则达不到充分吸引的效果。及早持续负压吸引既可避免漏口周围脓腔形成，又能阻止粪便向腹腔扩散。由于结肠的生理特点，直肠吻合口漏多属低流量瘘，因此较少形成急性弥漫性腹膜炎，对保守治疗较为有利。（2）营养支持。足够的营养支持是保证吻合口漏尽快愈合的重要条件。由于吻合口漏患者消耗大、治疗周期长，因此应充分重视营养支持。早期我们采用TPN支持，适当补充白蛋白，病情稳定后可逐渐给予要素饮食，以降低治疗费用、减少并发症的发生。（3）密切观察病情变化。治疗过程中应密切观察患者的体温、腹部体征以及引流量的变化。如果体温持续升高、腹膜炎范围扩大、引流不通畅，应果断采取转流手术，以免病情恶化而失去治疗时机。

综上所述，笔者认为，要减少腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的发生，应高度重视吻合口漏的危险因素并进行针对性预防，包括术前改善全身情况、提高手术技能、确保在无张力状态下吻合和吻合口血供良好、合理放置引流管、选择性末端回肠转流术等。术后应加强营养支持，密切观察病情变化，一旦发生吻合口漏，应及时采取有效的措施，而足够的营养支持和通畅的引流是保守治疗取得成功的关键。

[1]Peeters K,Tollenaar R,Marijnen C,et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer[J].Br J Surg,2005,92:211-216.

[2]包皙婷,马君俊,郑民华.腹腔镜直肠癌手术的根治性与远期疗效研究进展[J].外科理论与实践,2011,16(4):413-414.

[3]邵春法,谢健进,徐美东,等.直肠癌前切除术后吻合口漏原因的多因素分析[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):400-402.

[4]Nesbakken A,Nygaard K,Lunde O C.Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg,2001,88:400-404.

[5]Bell S W,Walker K G,Rickard M J F X,et al.Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence[J].Br J Surg,2003,90:1261-1266.

[6]冯超,姚若全,黄飞舟,等.直肠癌前切除术术后吻合口漏的危险因素分析[J].南方医科大学学报,2011,31(5):908-910.

[7]耿辉,李际辉,黄海.直肠癌全系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].苏州大学学报(医学版),2009,29(2):315-317.

[8]黄伟民,离洪涛,杨明,等.直肠癌双吻合器保肛术吻合口漏的预防和治疗[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(1):40．

[9]管秀雯.术前放化疗对直肠癌低位前切除术后吻合口漏发生的影响[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(8):875-875.

2012-11-23）

（本文编辑：沈叔洪）

200003 上海，第二军医大学附属长征医院普外科（赵海锋系诸暨市中医院进修医师）