金属钛夹在消化道疾病诊治中的应用价值研究

胡裕耀 王章流 郑华君 江向红 钟继红 季峰 周欣辛

●诊治分析

金属钛夹在消化道疾病诊治中的应用价值研究

胡裕耀 王章流 郑华君 江向红 钟继红 季峰 周欣辛

金属钛夹治疗是近几年用于治疗多种消化道疾病的新技术，具有疗效高、创伤小、并发症少等优势，得到了广泛认可。为进一步探讨金属钛夹的临床应用价值，近年来我们尝试使用金属钛夹治疗急性非静脉性消化道出血、处理消化道隆起性病变切除后创面、封闭消化道穿孔及定位肿瘤，取得了满意效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2004-08—2011-03浙江中医药大学附属第二医院、浙江大学医学院附属第一医院因消化道疾病使用金属钛夹治疗的233例患者（其中浙江中医药大学附属第二医院148例，浙江大学医学院附属第一医院85例），男139例，女94例，年龄20～84岁，平均57.8岁。其中急性非静脉性消化道出血110例（包括消化性溃疡51例、吻合口溃疡5例、Dieulafoy病10例、其他血管畸形22例、黏膜糜烂17例、Mallory-Weiss综合征3例、十二指肠憩室2例），内镜下电凝或氩气刀切除的消化道隆起性病变115例（包括胃肠息肉106例、食管平滑肌瘤5例、胃肠间质瘤2例、胃窦脂肪瘤1例、胃体类癌1例），内镜治疗相关的消化道穿孔封闭2例（包括胃底间质瘤1例、结肠巨大腺瘤1例），消化道肿瘤病灶定位6例（包括食管癌1例、胃癌5例）。

1.2 器材 采用Olympus GIF-XQ240/260型电子胃镜，JF-240型电子十二指肠镜，CF-1401型电子结肠镜，Olympus HX-600-135型金属钛夹及HX-5LR-I型（经胃镜或十二直肠镜）、HX-5QR-I型（经结肠镜）钛夹推送器。

1.3 方法 内镜直视下发现病灶后，根据病情用0.1%去甲肾上腺素溶液冲洗，减少出血，裸露血管，保持视野清晰。经活检道插入钛夹推送器并伸出金属钛夹，使金属钛夹充分张开，对准治疗部位，将病灶连同附近组织钳夹后收紧金属钛夹（图1，见插图）。对肿瘤定位者用金属钛夹钳夹邻近病灶一端或两端的正常组织。金属钛夹数目视具体情况而定，每例患者使用1～7枚，平均3枚。观察2～5min，确认无活动性出血后结束治疗。

2 结果

本组110例急性非静脉性消化道出血患者中，103例获即刻止血，即时止血率93.6%，再发出血6例（表1）。115例消化道隆起性病变在内镜下治疗后予金属钛夹夹闭创面，出血创面均即刻止血。存在潜在出血或穿孔风险的创面，术后无一例出现出血或穿孔。2例消化道穿孔均获即刻封闭，无需外科手术介入。6例肿瘤定位中，5例胃癌术前金属钛夹定位均与外科手术中所见的病灶部位相吻合，1例食管癌金属钛夹定位后结合CT检查发现病灶位于左锁骨下动脉瘤附近，手术风险极大，改行放疗。

表1 110例急性非静脉性消化道出血使用金属钛夹止血效果（例）

3 讨论

急性消化道出血是临床常见的急症，其中大部分出血为非静脉性出血。近年来，内镜下金属钛夹止血治疗因疗效显著而广受关注，其原理是利用机械力量将出血部位连同邻近组织紧紧夹闭，类似外科“缝线”，主要用于血管直径＜3mm的出血；与外科手术比较，该方法具有操作简便、并发症少、费用低等优点[1]。目前，已有金属钛夹在消化性溃疡、Dieulafoy病、Mallory-Weiss综合征、恶性肿瘤、息肉摘除及组织取检后的出血治疗中应用的相关报道[2-3]。本研究将金属钛夹用于治疗110例急性非静脉性消化道出血，103例获即刻止血，即时止血率达93.6%。止血失败6例，1例十二指肠球降交界部溃疡，1例高位胃体Dieulafoy病，原因系病灶位置特殊，金属钛夹不能与病灶保持垂直，以致无法有效释放；另有1例十二指肠球部溃疡、1例胃窦小弯侧溃疡、1例胃窦Dieulafoy病及1例黏膜糜烂，因出血量大，病灶显示不清，未能准确夹闭出血血管，后转外科手术治疗。

随着内镜治疗技术的发展，大多数消化道息肉、早期癌及黏膜下肿瘤均可通过高频电凝、圈套、氩气刀等方法摘除，但存在术中或术后出血、穿孔的风险，尤其是体积较大的病灶更易发生。通过使用金属钛夹夹闭病灶切除后创面的方法，可以有效减少相关并发症的发生，提高内镜治疗的安全性。本研究使用金属钛夹治疗消化道隆起性病变切除后创面，创面均未发生出血或穿孔。

内镜下治疗引起消化道穿孔的发生率低，若一旦发生，后果较为严重。以往认为外科手术是治疗消化道穿孔的唯一手段，但金属钛夹的使用使在内镜下封闭穿孔成为可能。Minami等[4]报道金属钛夹治疗117例内镜治疗相关性胃穿孔，115例成功获得封闭，成功率98.3%。Magdeburg等[5]报道金属钛夹治疗27例内镜治疗相关结肠穿孔，25例成功获得封闭，成功率92.6%。我们尝试使用金属钛夹封闭2例消化道穿孔，均获得成功，使患者避免了外科手术。由于内镜治疗造成的穿孔大多能在内镜下被及时发现，且此时病灶炎症反应较轻，胃肠道较清洁，故金属钛夹治疗效果较好，还可明显缩短患者的住院时间及费用。

消化道肿瘤常因其大小、形态、位置特殊造成钡剂造影显示不清、定位不准，而病灶位置影响着手术切口和手术方式的选择。如先使用金属钛夹钳夹病灶以标记定位，然后通过影像学检查来确定病灶部位，便可为手术切口和手术方式提供参考。王晓宇等[6]报道31例、孙昕等[7]报道36例消化道肿瘤患者通过术前使用金属钛夹定位病灶，均给手术治疗带来便利。本文使用金属钛夹标记定位6例恶性肿瘤，除1例因手术风险大放弃手术治疗外，其余5例均按照定位制定手术方案，结果术中病灶和术前定位相符合。可见，金属钛夹用于术前定位能够保障手术治疗准确性，提高效率。

经过多年实践，我们发现：（1）金属钛夹用于止血治疗时应保持视野清晰，若因出血量大造成视野不清，可用0.1%去甲肾上腺素溶液冲洗病灶。（2）钳夹部位应包含出血灶及两侧正常支撑组织，尽量保持金属钛夹与病灶垂直（至少＞45°），否则金属钛夹容易滑脱。（3）金属钛夹夹闭较大创面时，先夹闭中间部分，再夹闭两侧，有利于创面对齐吻合；但当创面过大，金属钛夹充分张开仍不能跨越创面时，可以从两侧向中间逐步夹闭。（4）封闭消化道穿孔前需要做好充分的胃肠道准备，若为电凝后的穿孔，需清除黏膜表面碳化物质，充分暴露穿孔部位。（5）肿瘤组织一般多糜烂腐脆，金属钛夹易脱落，定位肿瘤时应钳夹邻近正常组织。

[1]曹艳菊,袁群,梁淑文,等.消化道大出血金属钛夹治疗与外科手术治疗的效价比较[J].胃肠病学与肝病学杂志,2006,15(6):619-620.

[2]季峰,徐萍,许国强,等.金属钛夹治疗急性非静脉曲张性消化道大出血[J].中华消化杂志,2005,25(9):567-568.

[3]徐萍,季峰,李霖,等.经内镜金属钛夹治疗消化道急性大出血[J].中华急诊医学杂志,2005,11(14):938-939.

[4]Minami S,Gotoda T,Ono H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video) [J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.

[5]Magdeburg R,Collet P,Post S,et al.Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery[J].Surg Endosc,2008,22(6): 1500-1504.

[6]王晓宇,李宏.消化内镜下标记钛夹的临床应用[J].中华消化内镜杂志,2002,19(5):315.

[7]孙昕,王颖,邹瑞珍,等.内镜金属钛夹在消化道恶性肿瘤定位中的应用[J].中华现代护理杂志,2009,15（18）:1771-1772.

（本文编辑：严玮雯）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2012-05-15）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院消化科（胡裕耀、王章流、郑华君、江向红、钟继红）；浙江大学医学院附属第一医院消化科（季峰、周欣辛）

胡裕耀，E-mail：888-hyy@163.com