血管紧张素转化酶抑制剂及受体拮抗剂对血液透析患者血钾的影响

林明增 陈霄峰 范佳妮 陈文芬

血管紧张素转化酶抑制剂及受体拮抗剂对血液透析患者血钾的影响

林明增 陈霄峰 范佳妮 陈文芬

目的 探讨血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对血液透析患者血钾的影响。 方法选取血液透析超过3个月的尿毒症合并高血压患者共106例，先将收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg以及原先使用ACEI或ARB的患者直接纳入治疗组，其余再按照随机数字表法将对应的透析病历号按1:2分为两组，治疗组47例，对照组59例。在透析前、1、2、3个月检测血钾1次。 结果 治疗组血钾在透析前、1、2、3个月的检测结果为（4.640±0.640）、（5.160±0.895）、（5.220± 0.980）、（5.160±0.990）mmol/L，而对照组血钾分别为（4.660±0.838）、（4.970±0.828）、（4.880±0.752）、（4.660±0.804）mmol/L。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对治疗组患者作自身对照研究发现，使用ACEI或ARB第1、2、3个月的血钾与透析前进行比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在治疗过程中，血钾＞5.5mmol/L治疗组发生35例次,占24.8%，对照组发生18例次，占10.2%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 在血液透析患者中使用ACEI或ARB时要慎重；如果使用ACEI或ARB,要严格控制患者饮食中钾的摄入以及加强血钾的检测，防止高钾血症的发生。

血液透析 ACEI或ARB 血钾

肾素-血管紧张素系统（RAS）过度兴奋在慢性肾衰竭患者心血管系统并发症的发病机制中起着重要的作用，阻断RAS是降低此类并发症发生率的有效措施之一[1]。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以阻断RAS的兴奋性，因此在慢性肾衰竭治疗中得以广泛使用。但ACEI或ARB可引起未透析的慢性肾衰竭患者的血钾升高[2]，而因尿毒症行血液透析的患者大多无尿，在这些患者中使用ACEI或ARB是否有出现高钾血症的风险？本研究旨在观察此类患者使用ACEI或ARB后血钾水平的变化，指导其降压药物的选择。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-12之前在我院行血液透析治疗超过3个月的尿毒症合并高血压患者共106例，男65例，女41例，年龄23～87岁，平均（56.4±15.4）岁。纳入标准：每周透析2次及以上、每次透析4.0～4.5h，同时无尿（尿量＜100ml/d）的高血压（＞140/90mmHg）患者。排除标准：血钾＞5.5mmol/L，存在消化道出血，尿量＞100ml/d，器官严重衰竭且进食少，研究期间因并发症住院的患者。先将收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg以及原先使用ACEI或ARB的患者直接纳入治疗组，其余再按照随机数字表法将对应的透析病历号按1∶2分为两组。治疗组为使用ACEI或ARB，共47例，男30例，女17例，年龄23～87岁，平均（53.5±16.6）岁；平均每周透析时间（11.010±2.128）h；其中慢性肾小球肾炎28例、糖尿病肾病11例、高血压肾硬化5例，梗阻性肾病1例、移植肾失功2例；对照组为未使用ACEI或ARB，共59例，男35例，女24例，年龄24～83岁，平均（58.9±14.2）岁；平均每周透析时间（10.860±2.091）h；其中慢性肾小球肾炎50例、糖尿病肾病5例，梗阻性肾病、高血压肾硬化、痛风性肾病、多发性骨髓瘤各1例。两组患者年龄、性别、平均每周透析时间、透析前血钾水平差异均无统计学意义（均P＜0.05）。

1．2 方法 将治疗组患者在开始研究前停止使用ACEI或ARB类药物，改为其他降压药物治疗2周，试验开始后将治疗组的降压药物根据血压情况换用或联合使用ACEI或ARB类药物，对照组使用除ACEI或ARB药物以外的其他降压药物。血液透析均使用碳酸氢盐透析液，每周2～3次，每次透析4.0～4.5h，血流量200～260 ml/min。两组患者在透析前、1、2、3个月定期检测血钾浓度1次，数据每月登记。抽血在血液透析前进行，避免受到血液透析的影响，血钾测定使用美国雅培AEROSET生化分析仪。研究中如果治疗组患者发现高血钾但＜6.5mmol/L的患者可进行饮食控制，延长透析时间或采取每日血液透析，直至血钾正常，但不停止治疗，如在第1、2个月的血钾＞6.5mmol/L的患者应及时停止使用ACEI或ARB药物，避免高钾血症的风险，同样采取上述的治疗，必要时进行住院治疗。对照组血钾升高的患者不停止观察，同样通过饮食控制、延长透析时间或采取每日血液透析进行积极治疗，从而达到保证患者的安全。

1．3 统计学处理 采用SPSS10.0软件统计，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点的比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者透析治疗前后血钾浓度变化的比较 见表1。

表1 两组患者透析治疗前后血钾浓度的比较（mmol/L）

由表1可见，两组患者第2、3个月时血钾浓度的比较差异有统计学意义，治疗组存在明显的高钾血症风险。对治疗组患者作自身对照研究发现，使用ACEI或ARB治疗第1、2、3个月的血钾与透析前比较差异有统计学意义（F=3.165，P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗后发生高血钾比较 治疗组共检测141例次，血钾＞5.5mmol/L 35例次，占24.8%；第1个月未发生血钾＞6.5mmol/L的患者，血钾＞5.5mmol/L但＜6.5mmol/L的患者7例，第2个月分别为5例和7例，第3个月分别为5例和8例，血钾＞6.5mmol/L的5例患者立即停止使用ACEI或ARB药物，进行饮食控制，延长透析时间或采取每日血液透析，及时住院并进行相关的降钾治疗；对照组共检测177例次，血钾＞5.5mmol/L 18例次，占10.2%，第1个月发生血钾＞6.5mmol/L的1例，血钾＞5.5mmol/L但＜6.5mmol/L的4例，第2个月分别为1例和4例，第3个月分别为1例和6例。两组间的差异均有统计学意义（χ2=12.13，均P＜0.05）。

3 讨论

ACEI或ARB类药物能抑制RAS兴奋性，控制尿毒症患者的心血管系统并发症的作用已经被大家认同，但因尿毒症行血液透析的患者大多无尿，血钾不能从肾脏代谢，主要从血液透析时透析液排泄，但血液透析是定期、定时进行，因此此类患者透析间歇期高钾血症风险较正常人明显升高，除了要求患者严格控制饮食中钾的摄入外，还要高度重视治疗措施是否会影响患者的血钾状态，同时增加血液透析的频率也有助于血钾的清除。

当血管紧张素Ⅱ浓度降低时，醛固酮分泌减少，肾脏代谢钾减少，可导致血钾升高[3]，而醛固酮在肾外排钾中也起着重要的作用，一方面可以增加肠道内皮细胞泌钾功能[4-5]。有研究表明，慢性肾功能不全患者为对抗严重的钾潴留，其胃肠道排钾较对照组增加2.5～3.0倍[6]。

另一方面，醛固酮还可增加细胞对钾的摄取，调节钾的再分布[7]。因此ACEI或ARB类药物能抑制RAS兴奋性，引起血浆醛固酮的降低，抑制肠道排钾，影响细胞摄钾及钾在细胞内外的再分布，最终导致患者血钾升高，这可能是ACEI或ARB类药物引起血液透析患者血钾升高的主要机制[8]。而有些报道表明，使用ACEI或ARB类药物不会使血液透析患者的血钾升高[9-10]。本研究结果表明，治疗组患者使用ACEI或ARB后的第2、3个月时血钾水平比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明在使用ACEI或ARB 1个月后易出现高钾血症，故在使用ACEI或ARB后要严密监测血钾。治疗组在使用ACEI或ARB后每个月与透析前的血钾水平进行比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示使用ACEI或ARB后存在高钾血症的风险。治疗组在使用ACEI或ARB后发生高血钾（＞5.5mmol/L）概率为24.8%，对照组仅为10.2%，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在血液透析患者中使用ACEI或ARB时要慎重，如果使用ACEI或ARB，要严格控制患者饮食中钾的摄入以及加强血钾的检测，防止高钾血症的发生。

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Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on serum potassium levels in hemodialysis patients

LIN MingzengCHEN Xiaofeng，FAN Jiani,et al.Department of Nephrology,Taizhou Enze Medical Center Luqiao Hospital,Taizhou

318050,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)and angiotensin receptor blockers (ARB)on serum potassium levels in hemodialysis patients. Methods One hundred and six patients with uremia and hypertension,who underwent hemodialysis for more than three months,were divided into treatment(n=47)and control(n=59) groups,patients in treatment group received ACEI or ARB.Serum potassium levels were detected at 0,1,2 and 3 months after treatment. Results Serum potassium levels of patients in treatment group at 0,1,2 and 3 months after treatment were (4.640± 0.640)mmol/L,(5.160±0.895)mmol/L,（5.220±0.980）mmol/L and(5.160±0.990)mmol/L,respectively;while those of patients in control group were(4.660±0.838)mmol/L,(4.970±0.828)mmol/L,(4.880±0.752)mmol/L and(4.660±0.804)mmol/L,respectively,there were significant differences between two groups（P＜0.05）.In self-controlled study of treatment group the serum potassium levels at 1,2,3 months after treatment were significantly higher than those before treatment(P＜0.05).Thirty five cases had serum potassium levels＞5.5mmol/L after 3 months of treatment accounting for 24.8%in treatment group,while 18 cases in control group accounting for 10.2%(P＜0.05). Conclusion Hemodialysis patients treated with ACEI or ARB should strictly control potassium intake and frequently examine serum potassium levels to prevent hyperkalemia.

Hemodialysis ACEI or ARB Serum potassium

2012-08-27）

（本文编辑：严玮雯）

318050 台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院肾内科

林明增，E-mail：linmingzeng@163.com