食指辅助第三代喉罩正中置入法应用体会

蔡昀方 王理仁 林佳 连燕虹

食指辅助第三代喉罩正中置入法应用体会

蔡昀方 王理仁 林佳 连燕虹

第三代喉罩（proseal laryngeal mask airway，PLMA）有通气和引流管的双管设计，是经典喉罩的改良产品。使用PLMA通气时，能防止胃内容物的反流和误吸[1]。但PLMA引流管的开口在其最前端，较为锐利，置入时易引起损伤，甚至出血。目前常用的喉罩置入方式主要有3种：（1）正中盲探徒手置入法；（2）侧入法；（3）逆转法。笔者在传统正中盲探徒手置入时用右手食指挑起喉罩头端辅助置入（简称食指辅助PLMA正中置入法），取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择浙江省肿瘤医院2013-01—03择期行乳腺癌改良根治术患者100例，均为女性，年龄20～60岁；体重42～69kg；ASAⅠ～Ⅱ级。既往无心、肺系统疾病，无张口困难，无咽喉痛史。采用抓阄法分成两组，正中盲探徒手置入法（A组）50例，食指辅助PLMA正中置入法（B组）50例。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 术前常规禁食、禁水8h，术前均无常规用药。入手术室开放下肢静脉，输注乳酸钠林格注射液500ml，监测无创血压（BP）、心电监护（ECG）、血氧饱和度（SpO2），测量自主张口齿间距。麻醉诱导均采用静脉快速诱导，咪达唑仑0.08～0.10mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、罗库溴胺0.5～1.0mg/kg。所有操作由同1位麻醉医师完成，男性，174cm，右手食指7.5cm。根据患者体重选择PLMA型号3号（30～50kg）或4号（50～70kg）（广州耀远实业有限公司，产品注册号YZB/粤0742-2011，批号1207034）。A组采用正中盲探徒手置入法：石蜡油少量涂于喉罩背面及头端，患者去枕平卧，头颈轻度后仰，左手将患者口张开，右手以执笔式握住喉罩，其背面紧贴硬腭，沿硬腭、软腭、咽后壁向下轻柔将喉罩滑送入喉咽部直至有阻力感。B组采用食指辅助PLMA正中置入法：在喉罩头端滑过软腭时右手食指沿喉罩体侧边向下至喉罩头端将头端向前方挑起，同时左手握住喉罩通气管处继续推送喉罩入咽部直至有阻力感。两组喉罩置入到位后往气囊注入5～10ml空气，接上螺纹管。以胸廓抬动良好、听诊肺呼吸音正常、胃区无水泡音、口腔无漏气声、呼吸末CO2波形正常视为置入成功，并监测间歇正压通气（IPPV）气道压。如未成功则轻度调整位置、改变充气压力或重新置入。术毕吸净口腔分泌物，抽放气囊，拔出喉罩，检查有无血液残留。术后随访患者有无咽痛。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

所有患者喉罩全部置入成功，成功率100%，无一例发生反流和误吸、牙齿脱落、CO2蓄积、气囊破裂。IPPV通气气道压 A组（13.4±6.2）cmH2O，B组 (12.2±8.7) cmH2O，差异无统计学意义（P＞0.05）。

喉罩置入过程中A组有11例患者阻力较大，其中2例患者伴有咽部明显出血，食指探查发现喉罩头端向后反折入鼻咽部，取出喉罩再次置入后顺利到位；拔出喉罩时发现喉罩头端残少量血液6例。B组患者喉罩置入过程阻力均不大，且无明显出血，拔出喉罩时发现喉罩头端残留少量血液3例。A组喉罩1次置入成功38例，2次置入成功12例，其中9例患者因漏气后调整仍不满意重新置入，1例患者喉罩置入后胃部听诊有水泡音，经调整后不满意重新置入，2例患者因口腔出血，吸净口腔血液后重新置入。B组1次置入成功48例，另2例患者因漏气后调整不满意重新置入。两组患者1次置入成功率的差异有统计学意义（P＜0.01）。A组1次置入成功中有11例需要调整，2次置入成功中有8例需要调整，共19例；B组1次置入成功中有4例需要调整，2次置入成功中有2例需要调整，共6例，两组间差异有统计学意义（P＜0.01）。A组2例口腔出血较多的患者术后咽痛明显，另10例患者咽部有轻度疼痛，B组4例咽部轻度疼痛，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者喉罩不同置入方式的比较[例（%）]

3 讨论

PLMA于2000年由Brain设计并应用于临床，至今已有十几年的临床经验，相比第一代和第二代喉罩，其优点有：（1）通气和引流管的双管设计，通气的同时可插入胃管，引流胃液，防止胃胀气和反流、误吸，有Meta分析显示在1 368例患者使用PLMA反流的发生率为0[1]；（2）喉罩与喉咽部解剖更匹配，密封性更好[2]。本研究中，A组有1例患者置入喉罩后胃部有水泡声，但无一例发生反流和误吸，说明PLMA不仅有第一、二代的操作容易性，而且更加安全。

有报道称，麻醉医师即使没有实施过气管插管或使用过喉罩，其喉罩置入成功率可以达到65%～100%，远高于气管插管[3]。喉罩置入过程是非直视性操作，如何顺利置入喉罩并保持喉罩在最佳位置，是临床麻醉医师一直探讨的问题。有报道应用喉罩40例患者，标准正中盲探法20例第1次置入成功18例，逆转法1次置入均成功，但两者成功率的差异无统计学意义[4]。赵国胜[5]报道侧入法1次置入成功率较高，口腔出血、咽痛发生率均低于正中置入法，但目前文献资料还没有足够证据证明哪种方法最好。

PLMA头端引流管开口较为锐利，置入过程中容易引起咽部损伤。笔者根据PLMA的结构特点，将目前临床应用最广泛的标准正中徒手置入法加以改进，在喉罩头端滑过软腭时右手食指辅助，可以避免喉罩头端碰到口咽部后壁，因此置入过程中不会出现喉罩顶住咽后壁，使置入的阻力减小。本研究中A组2例患者因喉罩头端反折进入鼻咽部，插管阻力大，引起口腔较多出血；B组使用改进方法完全避免喉罩头端反折进入鼻咽部，同时又能减少喉罩划伤咽后壁引起的伤害和咽部疼痛。

本研究发现使用食指辅助PLMA正中置入法的患者仍会发生咽部出血和咽痛，可能是因在继续推送喉罩时不能排除损伤喉咽部后壁，继而引起出血；也有可能是气囊压力过高引起咽部黏膜损伤导致出血和咽痛。Brimacombe等[6]报道，高充气量喉罩的术后咽痛发生率比低充气量喉罩高，也有学者推荐喉罩的气囊压力要低于44cmH2O[7]。本研究中，B组出血、咽痛的发生率较A组低，B组患者的喉罩1次置入成功高达96%，远高于A组的76%，A组置入成功中需要调整者占38%，远高于B组（12%），说明食指辅助PLMA正中置入法更能让喉罩较为准确进入合适位置。食指辅助PLMA正中置入法虽然有很大优点，但也存在一定的不足。如果操作者手指偏短，就无法完成食指辅助操作过程；若患者张口度小、口腔偏小或有口腔畸形均会增加此方法应用难度。因此食指辅助PLMA正中置入法适合手指较长的麻醉医师。

综上所述，在食指足够伸入患者口腔咽部向前挑起喉罩头端的情况下，食指辅助PLMA正中置入法显著提高了PLMA的1次置入成功率，减少咽后壁损伤，降低术后咽痛发生率，但发生口腔出血的原因和改进还需进一步探讨。

[1]Brimacombe J,Richardson C,Keller C,et al．Mechanical closure of the vocal cords with the laryngeal mask airway ProSeal[J]．Br J Anaesth,2002,88(2):296-297．

[2]周仁龙,杭燕南．第三代喉罩的临床应用[J]．临床麻醉学杂志,2006,22 (11):880-882．

[3]李大航,贾瑞芳,段宏军．SLPA喉罩用于全麻气道管理的观察[J]．临床麻醉学杂志,2010,26(6):528-529．

[4]韦战红,徐军．喉罩盲探逆转插法在全麻病人中的应用[J]．浙江临床医学,2007,9(8):120-121．

[5]赵国胜．食管引流型喉罩两种徒手置入方法的临床效果比较[J]．临床麻醉学杂志,2007,23(7):610-611．

[6] Brimacombe J,Holyoake L,Keller C,et al．Pharyngolaryngeal, neck,and jaw discomfort after anesthesia with the face mask and laryngeal mask airway at high and low cuff volumes in males and females[J]．Anesthesiology,2000,93(1):26-31．

[7] Seet E,Yousaf F,Gupta S,et al．Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events:a prospective,randomized trial[J]．Anesthesiology,2010, 112(3):652-657．

2013-04-24）

（本文编辑：严玮雯）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院麻醉科（蔡昀方、王理仁、连燕虹）；中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科（林佳）

蔡昀方，E-mail：caiyunfang2001@163.com