缺血性肠病47例临床分析

潘航海 杨建民 徐启顺

●诊治分析

缺血性肠病47例临床分析

潘航海 杨建民 徐启顺

缺血性肠病是肠壁组织血液灌注不良引起的缺血性疾病。随着社会人口老龄化和生活方式的改变，动脉粥样硬化和心脑血管病发病率的增加以及影像诊断技术的不断发展,缺血性肠病的诊断率不断提高。我们总结了2007-01—2013-02我院收治的47例缺血性肠病患者的临床资料，对其临床表现和内镜特征进行归纳分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 47例患者中，男12例，女35例，男女比为1:2.9，年龄40～87岁，平均62.1岁。20例（42.5%）存在一种或多种基础疾病，其中高血压14例（29.7%），房颤或心动过速7例（14.9%），糖尿病7例（14.9%），冠心病5例（10.6%），脑梗死3例（6.4%），感染性心内膜炎1例（2.1%），系统性红斑狼疮1例（2.1%）。9例伴有以上2种疾病，4例伴有以上3种或3种以上疾病。

1.2 临床表现 47例患者中，腹痛伴血便35例，腹痛、腹泻伴血便6例，单纯血便无明显腹痛6例。3例病程后期出现反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。腹痛部位不固定，以脐周和下腹部多见。

1.3 辅助检查 28例作了CTA检查，其中3例显示腹主动脉或肠系膜上动脉有栓塞或血栓，2例显示肠系膜上动脉狭窄，4例显示腹主动脉或肠系膜动脉钙化伴粥样斑块形成，检查阳性率为32.1%。41例接受了结肠镜检查，41例均有不同程度的肠黏膜病变。病变部位以乙状结肠及降结肠多见，乙状结肠及降结肠病变分别为25例（60.9%）和28例（68.3%）。升结肠、横结肠及直肠病变较少，分别为5例（12.2%），5例（12.2%）及4例（9.8%）。其中较多患者存在多节段的结肠病变。结肠病变肠镜下表现为一过型和狭窄型。一过型（图1）：38例（92.7%），表现为区域性分布、颜色鲜红的黏膜充血、水肿，黏膜下出血，血管纹理模糊，部分黏膜可见多发性浅溃疡，病变部位与正常黏膜之间界限清楚，节段性改变之间黏膜正常；狭窄型（图2～3）：3例（7.3%），表现为黏膜明显充血水肿伴糜烂、溃疡、出血及肠腔狭窄。

图1 一过型结肠病变肠镜下表现

图2 狭窄型结肠病变肠镜下表现（治疗前）

图3 狭窄型结肠病变肠镜下表现（治疗后）

1.4 治疗及预后 44例患者经采用改善循环、抗感染及解痉等对症治疗后好转。2例经手术治疗，其中1例CTA提示肠系膜上动脉小分支栓塞，行肠系膜上动脉切开取栓术，术后恢复良好；另1例CTA提示肠系膜上动脉栓塞及肠系膜上静脉血栓形成，出现了广泛肠坏死，手术切除大部分肠段，后出现短肠综合征，重症监护室治疗近2月后好转出院。另1例入院3d后死于感染性休克，CTA提示腹主动脉血栓及肠系膜上动脉起始段狭窄。

2 讨论

缺血性肠病是各种原因引起的结肠黏膜供血相对或绝对不足所致的肠道缺血性疾病，好发于50岁以上中老年人，女性较男性多见。临床医师对本病认识不足，警惕性不高，是误诊、误治的主要原因。本组病例中多数患者伴有高血压、糖尿病、冠心病、房颤、心瓣膜病、脑血管病、结缔组织病等基础疾病，部分患者并存2种或2种以上基础疾病，与国内陈风媛等[1]报道基本一致。

缺血性肠病以腹痛、腹泻和便血“三联征”为其主要临床表现，部分患者仅以下消化道出血为主要表现。腹痛一般呈突发性，多数为持续隐痛或钝痛伴阵发加重，也有表现为发作性绞痛，开始定位不明确，逐渐定位到受累肠管部位，多为左侧腹或左下腹。腹泻多发于便血之前，多为黏液便或稀水样便，由于大量肠液渗出、肠蠕动过快及肠黏膜坏死等因素导致腹泻，部分患者可出现里急后重。本组1例老年患者，病程早期主要表现为腹泻及腹痛，仅在腹泻后出现少量血便，一开始误诊为急性肠炎，随后CTA检查发现肠系膜上动脉栓塞及肠系膜上静脉血栓形成（图4），结合慢性房颤和高血压病史，方诊断为缺血性肠病，后经手术证实。因此，对腹痛及腹膜刺激征不明显、血便量少的老年患者，但存在缺血性肠病易发的基础疾病时，也应考虑缺血性肠病的可能。

缺血性肠病的主要检查包括肠系膜血管CTA、结肠镜、肠系膜血管造影及肠系膜血管B超等。本组近2/3患者肠系膜血管CTA检查未发现病变，此可能为非梗塞性肠道缺血，包括动脉粥样硬化、糖尿病、免疫性动脉炎等造成的肠道血供减少、分支血管狭窄、微小栓塞或血栓等。以上这些病变，CTA均可能无法发现。此类患者一般预后较好，经内科治疗后短期可获缓解。肠系膜血管造影是缺血性肠病诊断的金标准，但对于小血管病变，检查价值不大，且为有创性检查，临床应用较少。肠系膜血管B超敏感性较低，但无创、简便，可作为初筛方法。结肠镜检查对缺血性肠病诊断意义重大，能发现许多轻型缺血性肠病的肠黏膜改变，且对于病变的严重程度、病变累及范围的判断都有重要意义。早在1966年，Marston等[2]按病变程度将缺血性结肠炎镜下分为3型：一过型、狭窄型和坏疽型。肠道病变多见于左半结肠，主要因为左半结肠为结肠血管移行区供血相对较差的部位。分析本组资料，对于以腹痛、腹泻、血便等缺血性肠病症状就诊的患者，即使肠系膜血管B超及CTA检查阴性，结肠镜检查往往可发现肠黏膜已存在缺血性改变。因此，临床医师正确认识缺血性肠病的结肠镜下表现特征，对提高缺血性肠病的诊断准确性至关重要。

缺血性肠病一经诊断，应立即给予抗凝、改善循环、抗生素、解痉补液及胃肠减压等治疗。对于便血患者，如果怀疑缺血性肠病，不宜使用止血药物，否则容易引起病情加重。本组资料中大多病例肠镜表现为一过型，可经内科短期治疗后好转，复查肠镜黏膜病变基本消失。而其中1例典型的肠腔狭窄型，CTA未见明显血栓及栓塞，经过药物治疗后，病变也明显好转，肠黏膜病变基本消失，因此肠镜表现为狭窄型并不是外科手术的指征。未发生肠坏死的肠系膜上动脉梗塞的患者，可选择介入治疗[3]。Elder等[4]认为急性外科手术指征为：有腹膜刺激症状，消化道大出血，暴发性全结肠炎。亚急性外科手术指征为：内科治疗2～3周无效，症状持续或由于肠道丢失蛋白造成严重营养不良、低蛋白血症。本组1例CTA检查发现肠系膜上动脉栓塞及肠系膜上静脉血栓形成的患者，出现了广泛的肠坏死，及时接受手术治疗，切除大部肠段，术后出现短肠综合征，经重症监护室治疗2个月好转出院。而1例肠系膜上动脉小分支栓塞的患者仅手术切开取栓，恢复良好。另1例CTA提示腹主动脉血栓及肠系膜上起始处狭窄的患者（图5），前期症状不重，因患者高龄，家属拒绝手术治疗，入院第3天出现感染性休克，抢救无效死亡。因此，对存在腹主动脉、肠系膜动脉及肠系膜静脉血栓或栓塞的患者，应及时果断采取手术治疗，以免延误病情。

图4 肠系膜上动脉栓塞及肠系膜上静脉血栓形成（箭头所示）

图5 腹主动脉血栓及肠系膜上起始处狭窄（箭头所示）

缺血性肠病大多预后良好，Neill等[5]报道缺血性肠病患者80.3%接受内科药物治疗，19.6%接受手术治疗，前者病死率6.2%，后者病死率39.3%，总体病死率12.7%。本组患者经过内科或手术治疗后95.7%恢复良好，仅有2例预后较差。栓塞部位与预后有关，小分支栓塞术后预后良好，而腹主动脉或肠系膜上动脉主支栓塞则预后较差。

[1] 陈风媛,沈强．缺血性肠炎内镜特征及与发病相关的危险因素分析[J]．中华消化内镜杂志,2008,25(2):102-104．

[2] Marston A,Pheils M T,Thomas M L,et al．Ischaemic colitis[J]．Gut, 1966，7(1):1-15．

[3]李选．缺血性肠病的介入治疗[J]．中国实用外科杂志,2006,26(6):416-418．

[4] Elder K,Lashner B A,Solaiman F．Clinical approach to colonic ischemia ic colitis[J]．Cleve Clin J Med,2009,76(7):401-409．

[5] Neill S,Yalamarthi．Systematic review of the management of ischaemic colitis[J]．Colorectal Dis,2012,14(11):751-763．

2013-06-03）

（本文编辑：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民医院消化内科

杨建民，E-mail：jianminyang@hotmail.com