个性化设置临床路径管理信息系统试点工作经验

徐 茵

随着临床路径工作的不断深入，纸质形式的临床路径管理方式暴露出很多缺陷，如对相关数据的收集、整理、分析缺乏及时性、可靠性。此外，繁琐的记录方式和回顾性的管理模式已成为推进临床路径工作的主要阻力。在这样的工作背景下，使用信息系统管理全院临床路径已成为公立医院改革的必然趋势。

1 临床路径信息化的必要性

目前，临床路径信息系统尚无国家统一的建设标准和要求，缺乏“流动学习能力”和“知识创新能力”，而手工操作又影响工作效率[1]。信息化的管理模式是我院今年临床路径工作的亮点和重点内容。临床路径管理模式发生了巨大的改变，通过使用临床路径管理信息系统，领导组、医务处和专家组有效地实现了对受控病种病人在整个住院过程中主要的诊疗活动(检查、化验、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等)实施监控；对各项诊疗活动的时间和诊疗费用进行科学化、标准化、规范化管理。在提高医务人员工作效率的同时，提高了医疗服务质量，减少诊疗活动中的随意性和差错，缩短平均住院日，降低病人平均住院费用，减少病人负担[2]。

2 临床路径信息化实施的前提

2.1 临床路径基本信息的设置思路 依据卫生部发布的临床路径各个病种的指导原则，结合医院临床路径实践经验，由医务处、护理部和信息科组织相关专家预先定义临床路径的各项基础信息，如路径名称、诊断代码、纳入准则、除外标准、疗程安排等。这些基础信息是由专家组根据临床工作中反馈的路径数据进行分析和讨论后设定的，并可动态地加以完善。对预先设置基础信息的要求是，落实卫生部诊疗规范的基础上充分体现本院专科的诊治水平，既能反映临床经典诊疗思维又能突显出新技术的治疗优势。

2.2 软件平台的相互连接 临床路径信息管理系统从医院信息系统(HIS)调取基本数据，如病人基本信息、药品和医技项目信息、临床诊断信息等，保证了对正常开展的HIS不做大规模改动，亦不影响未参与临床路径病例和退出路径病例的业务开展。

3 临床路径管理系统的个性化设置

3.1 路径的准入 系统要求医生在为新入院患者录入医嘱前填写入院主要诊断。对符合纳入路径管理的病例，HIS界面将自动跳转至临床路径管理界面，表明该病例已纳入电子临床路径。在病区患者名单上，路径患者姓名旁标以“径”字以示区分。当再次为该患者录入医嘱时，则不再需要输入诊断。

强制录入主要诊断首先保证了符合临床路径病种要求的病例入路径率达到百分之百，其次使医生对临床路径工作加以重视，降低了不必要的路径变异率和路径退出率。

3.2 医嘱计划的执行 医生可以按HIS操作习惯为路径患者录入医嘱。医生点击HIS界面上的“医嘱录入”后，临床路径管理信息系统自动打开，并进入相应的路径日程安排。根据病人具体情况，医师对预先设置的医嘱计划进行增删，最终审核后的医嘱将发送至护士站。在电子临床路径中新增医嘱的操作方式与HIS几乎相同。如果必选医嘱都需要执行，并且不需要新增医嘱，那么录入医嘱则可简化为选择医嘱。自动跳转操作界面的设置保留了医生录入医嘱的工作习惯，增加了新系统的友好度。预先的路径设置更便于医嘱录入，降低医生的工作量。这些都有利于提高医生对新系统的支持率。

3.3 路径的变异 根据我院纸质临床路径的变异统计结果，常见的变异情况主要是：入路径患者常常伴有基础疾病，诊疗计划需要考虑到个体差异；随着抗菌药物耐药性增加，选择敏感的抗菌药物成为了治疗的关键。预先设置的药物品种有限，不能满足临床治疗的需要；处理合并症常常需要成套医嘱，逐条书写新增医嘱的变异原因增加了医生的工作负担。

我院在收集变异信息的设置上，主要考虑到变异数据的采集、归类既要满足临床路径数据分析的需要，又要尽量避免增加临床医师的工作量。主要从变异原因的输入方式和输入次数上更改设置如下。一是变异原因在输入方式上有3种：调取预先设置在系统内的诊疗包，主要用于常见基础疾病的常规治疗，如高血压病、慢性支气管肺炎、糖尿病等；调取预先设置的字典，用于药敏试验结果提示的个体差异情况，字典中设置了相同治疗效果的不同类药物；手工输入变异原因，用于少见的变异情况。二是变异原因的输入次数设置为审核次数，即每审核一批新增医嘱，仅需要输入一次变异原因。

3.4 路径的退出 当路径患者的病情发生变化，专家分析需要本专科和(或)其他专科进行特殊处理时，该病例将不再适用于临床路径。医生在临床路径管理系统中填写该病例的退出原因，路径退出申请经上级医师和科主任审批后，该患者的后续治疗将回到HIS开展。路径患者可随时退出临床路径，保证了患者在发生病情变化时能够及时得到相应的治疗。退出路径的审批流程降低了路径退出的随意性，加强了路径的监管力度。

3.5 路径数据分析 路径的变异研究是临床路径工作的主要方面。在临床路径执行过程中收集数据进行量化分析是临床路径管理系统的重要功能。借助软件收集各个病种的参数，如入路径数、退出路径数、完成路径数以及变异原因、退出原因等，并以报表的形式呈现。路径数据项目严格按照卫生部要求进行设置。数据统计方式富有灵活多变性，纵向分为全院病种和科室病种，横向分为年度、季度、每月和现行路径情况统计，甚至可以使用日期选择功能调取任意时间段内的临床路径执行情况。路径管理专家组可以有针对性地调取数据，进行分析讨论、归纳总结，并及时提出修改意见。

4 试行信息化路径工作中发现的问题及改进建议

4.1 住院医师对临床路径工作积极性改善不明显 比较以往的手工纸质临床路径，电子路径在一定程度上减轻了医生工作负担。但试行一阶段后，临床医生的工作反馈情况并不如设计者预料，路径变异率和退出率明显高于纸质临床路径。临床工作不积极存在多个原因：一是少数医生认为临床路径降低路径患者的就医成本，加之政府对医院的补偿有限，担心长期推行临床路径会影响业务收入。二是部分医生认为临床路径失去了个体化治疗的优势，不能体现人文观念，存在诱发医患纠纷的风险。三是高年资医生认为流程化的临床路径使医师头脑僵化，弱化基本查体意识，对医疗安全有潜在影响。四是较多医生反映该管理系统增设了多处变异说明和审核环节，给医师的诊疗工作增加了负担。针对以上问题，作者建议在临床路径宣传和培训中应强调：临床路径工作的出发点和立足点在于努力解决患者看病难、看病贵的问题，对于实行临床路径的公立医院，可引入相关的奖励机制，以提高医护人员的工作积极性。实行临床路径可以有效地避免由于医生的诊疗水平差异导致诊疗效果不同的情况，在年轻医师的培养上有其积极的意义。不断地完善和优化软件设置，使其更加简易、高效、快捷的运作是解决以上问题的保障。

4.2 临床路径信息管理系统尚不能很好的满足复杂疾病的诊疗需要 在临床路径试点工作中，我院多位专家反映，一些老年患者或基础疾病较多的患者，虽然符合入路径条件而且基础疾病的常规治疗尚不影响本次路径治疗过程，但是患者在入院期间却常常因为个人身体素质限制或基础疾病突然恶化需要退出路径。这是导致路径变异率和路径退出率达不到预期要求的原因之一。针对这类情况，在下一阶段的工作中应从两方面着手，一方面通过定期的反馈总结，对运行中的路径不定期更新，完善已运行病种流程设计，如增加分支路径，丰富诊疗包和字典，以满足多数基础疾病治疗的需要。另一方面拓宽各专业临床路径覆盖面，选择更为合适的病种纳入到临床路径管理信息系统中，如就诊数量在前位、治疗预后较好、诊疗过程较规律的病种。

1 王锡宁，马谢民.临床路径试点莫妥协[J].中国医院院长，2010，6(10):24.

2 曹坤.临床路径信息化管理的实现[J]. 中国临床路径，2012，2(3):45-47.