大型公立医院学科整合的初步探索

王静成

学科建设是医院发展的基础和关键，是医院发展恒久不变的主题。当前，公立医院改革已进入深水区，公立医院的运行机制、管理体制变革势在必行。大型公立医院规模的扩大与管理滞后已成普遍现象，传统的二级学科缺乏学科专业精细化分工，影响学科发展的主攻方向，出现了人员通而不专的矛盾。这些矛盾将迫使医院管理者重新思考涉及生存与发展的结构设计问题，设法构建具有较强弹性和能力的组织结构，以及创建新的激励模式更好地激发人的活力和进取精神，多学科的整合发展已成为必然趋势。

1 学科整合的必要性和重要性

1.1 学科整合的必要性 医学的发展，使得各专业领域的分化越来越细，而治疗的方法则越来越多元化，势必在相关科室之间存在着争抢病员的情况，专业垄断显然会导致各专科之间互相排斥、指责、互损而非互补的局面。这种狭隘的观点必将导致医疗质量下降，各专科发展的停滞及倒退。可见，专业领域的细分化自然是合理的，但孤立化则是有害的，尤其肿瘤、代谢类心脑血管疾病等，因此医院进行多学科整合发展是十分必要的。

1.2 学科整合的重要性 学科通过整合，使其优势互补，共同发展，既能提高医院整体医疗质量，同时避免了因各科之间专业局限性，对某些疾病诊治手段的单一化而导致的医疗水平停滞不前[1]。综合医院学科的科学、合理整合对于坚持“以病人为中心”，规范与优化医疗服务流程，提高医疗质量和工作效率，降低医疗成本，注重病人参与，实现医疗工作从疾病到病人，从病人到全体社会人群的转变，推动相关学科共同发展，都具有重要的实际意义[2]。

2 学科整合的发展现状

在国外，近代整合医学一词起源于英文“Complementary and Altemative Medicine”，简称“CAM”，这类医学在许多专家及医师的临床实证与研究坚持下，逐渐形成一股不可抵挡的医学新潮流，而后来通过整合这些经过科学研究支持与认证过的CAM项目，并与主流医学进行一定程度的合作与互补，就形成了整合医学的完整范畴[3]。美国从80年代起，寻求整合与另类医学的比例就不断升高，美国德州MD安德森癌症中心是一家集肿瘤临床诊断、综合治疗及基础科研于一体的大型医院，1993年该院整合神经外科、神经肿瘤科、神经肿瘤病理科、神经影像、神经肿瘤放疗、儿童肿瘤、心理学、流行病学及统计的优势，成立神经肿瘤中心，通过多学科的协作，最大限度的提高神经肿瘤患者的预后及生活质量[4]。1999年，国内也提出了整体医疗的新观念，学科整合的思想才由此而生。国内主要有以复旦肿瘤医院为代表的学科协作模式、华西医院为代表的疾病主导整合模式以及北京垂杨柳医院为代表的中心化整合模式。

3 多措并举 推进学科整合发展

学科的整合应根据医院学科发展的实际情况，以系统疾病为依据，从人才、学科、制度等方面多措并举，不断推进学科合理、科学的整合，最终实现专病专科化、治疗综合化、内外一体化，在方便患者就医的同时，带来医院经济效益和社会效益的双丰收。

3.1 细化学科专业 为学科整合夯实基石 专业细化是学科建设的关键，是专业技术向精深发展的必经之路，也是学科整合的坚实基础。细化专业目的就是“专病专治”，应根据医院规模、人才、设备等基础条件，结合科室特色优势，选择专科专病，进行重点建设和重点突破，使这些专科专病的诊治成为医院建设和发展的重要支柱。只有各学科精、细、专，强强联合才能形成1+1>2的效果。2007年，我院根据病人的需求，坚持在条件成熟的基础上，对已具有一定规模的专科实行三级分科，细化专业方向，调整专科与病区设置。如：骨科分为关节外科、脊柱外科及手外科、创伤骨科；普通外科分为胃肠外科、肝胆外科、甲状腺乳腺外科、微创外科、血管外科、儿外和疝外；消化内科分为胃肠组和肝胆胰组；心血管内科分为冠心病病区、心理失常病区等；妇产科分为医学生殖中心、妇科肿瘤、产科。通过科学的规划、精心的组织，医院的亚专科建设更加完善、合理，各项专业技术更趋精细化，医生由“全能”转向“专能”，培养了一批专科人才，切实推动了专科发展。随着专业的细化，各专业人员的技术水平迅速提高，解决疑难疾病的诊治能力明显提高，为专病专治和学科的整合夯实了基础。

3.2 组建新兴学科 为学科整合提供有力支撑 病人的需求就是我们努力的方向，根据近年来疾病谱的变化，医院先后成立了ICU、介入科、甲状腺乳腺外科、疼痛科、康复医学科、血管外科、手外科、高血压科、临床心理科等一批新兴学科，使过去许多不能看的疾病，现在不出扬州市就能得到有效解决。这些新兴学科也为多学科的整合提供了有力支撑。如新建疼痛科，并以此为基础，将与慢性疼痛治疗相关的康复科、理疗科、针灸科、推拿科整合为疼痛康复医学中心。

3.3 强化专业人才队伍建设 为学科整合提供人力保障 近年来，医院不遗余力培养专业人才。对学科带头人、重点学科的业务骨干以及具有研究生学历的人员，根据进行不同层次培养，在选派他们到国内最先进的医疗机构学习进修的同时，每年还派出20多位专家前往德国、加拿大、以色列、美国、台湾等国家和地区深造，以此全面提升个人综合素质和解决临床实际问题的能力。医院十分重视高层次专业人才引进，每年都锁定重点院校，实施定点招聘，引进特殊专业人才来院工作。医院实行评聘分开，绩效分配充分体现多劳多得、优劳优酬。一系列的引才理念和用才机制，形成了专业人才各显其能、优秀人才脱颖而出、学成人才争相回院、高层人才蜂拥而来的喜人局面。

3.4 建立健全制度 为学科整合提供有效激励机制 我们先后出台了一系列奖惩条例。如《关于表彰科技成果奖、医学新技术引进奖、科研中标奖获奖个人的决定》、《关于表彰获国家自然科学基金项目的决定》等。为了全方位加强学科建设，发挥学科带头人作用，还实行了四优先政策：重点专科政策优惠，经费优先投入，科研优先立项，设备优先购置，人才优先培养和引进。对省、市级重点专科加大了培养和发展经费，为学科建设的发展提供了强有力的经济保障。近3年来，医院为学科带头人、重点人才、重点专科配套培养经费近千万元。

3.5 加大投入力度 为学科整合提供硬件保障 有效的信息资源管理，是医院发展的重要支撑条件，也是学科整合的重要保障。我们启动了HIS医院管理系统，实行医疗全过程的信息化管理，全院计算机连网、信息资源共享，简化了就诊、收费、住院等诊治程序和环节；还加强院外信息体系，建立网络医院协作模式，开展远程医疗会诊。信息化的运用，为学科整合提供了有力的信息和管理支持。医疗设备对学科整合具有保障作用，我们在整合原有设备资源的同时，近3年来，还先后添置了百万元以上的大型仪器20套。现有64排PET-CT、宝石CT、3.0磁共振，64排CT、容积调强性直线加速器等大型设备。这些新设备的投入，既提高了医疗诊断水平，促进了新技术、新项目的开展，也为学科整合提供了必备的设备条件。

4 优化医疗模式 为学科整合提供有效载体

从2010年以来，我们坚持以病人为中心，以重点学科为依托，在学科细化的基础上，集中系统疾病相关科室专家的智慧，为患者提供最优治疗方案的学科整合医疗新模式。主要有松散性和紧密性两种学科整合形式。

4.1 组建松散型学科整合模式 松散型学科整合就是以某种疾病为依据，将相关科室整合在一起组成的诊疗团队。我院先后成立了脑卒中中心、肺癌联合诊治中心、骨质疏松诊疗中心、肝癌规范化诊治协作中心、疼痛康复医学中心等。如2010年医院成立脑卒中中心，该中心专家主要由神经内外科、心脏内外科、内分泌科、血管外科、影像科、介入科、超声科及麻醉、ICU等多科科主任和医疗骨干组成。为促进各科相互协作，密切配合，我们制定了脑卒中中心的运行模式，建立了一整套包括会诊、筛查、急诊、住院、治疗及管理的规范、流程；规定脑卒中中心牵头，组织各相关临床医技科室对新入院患者及检查结果进行讨论，将疾病管理、健康管理理念应用于脑卒中患者的诊治康复全过程，因为这项工作的开展，不仅作为卫生部脑卒中筛查与防控基地而且多次受到卫生部表彰。在门诊诊区医院还按照疾病系统进行空间规划，组建联合门诊，通过多科医生共同制订临床路径，规范诊治，缩短平均住院日及入院等待时间，将传统的一个医生，一个病人，开一个处方，做一个手术的纯治疗型模式转变为群体、预防、保健和主动参与的模式，取得了良好的效果。

4.2 开展紧密型学科整合 紧密型学科整合就是将学科性质相近的科室整合在一起进行学科建设和管理。我们利用病房大楼建设和病房搬迁的时机，打破内外科大楼分离的旧格局，按系统疾病分配医疗空间，把同一系统疾病的相关内科和外科从空间上布局到一块。与此同时，还在就近的空间新建系统疾病的综合病房，病床供本系统疾病的内外科医生共同支配，综合病房的管理由护士长和护理单元进行。医院在试点成熟的基础上，已经建立了消化系统疾病综合病房，胃肠疾病的病人由胃肠外科和消化内科胃肠组共同会诊，制定临床路径和治疗方案。成立了肝胆胰脾诊治中心，设立胆胰疾病病区(胆胰内科专业组和胆胰外科专业组组成)和肝脾疾病病区(肝脾内科专业组和肝脾外科专业组组成)，由外科和内科病组共同管理收治的每个患者，对诊断依据、治疗方案、诊治过程以及药物合理应用等方面进行集中讨论分析，一起制定治疗方案。同时在科研、人才、绩效等方面进行真正融合，共同管理。

5 实施学科整合带来的变化

经过整合后的科室已经形成了初步的品牌效应。不仅提高了医疗质量，而且有效降低了医疗费用，促进了人才队伍的壮大，推进了新技术的引用，学科建设得到了长足发展，医院的核心竞争力得到增强。

5.1 医疗效率、医疗质量得到提升 医疗费用得到有效控制 2011年全院病人收治62 151例， 比2009年增长23.43%；术后死亡率由2009年的0.55%也下降至2012年的0.51%。

平均术前等待日从2009年2.91天下降到2012年2.38天；平均住院日已由2009年11.47天，下降至2012年10天以内，下降1.47天。平均住院费用及门诊费用的增长得到有效控制。

5.2 专业人才综合能力得到提升 整合后学科所取得的成绩，为人才的发展也搭建了平台，形成了筑巢引凤的局面。吸引了高学历人才来我院工作，突破了人才匮乏的瓶颈，从源头上提升了人才质量。

5.3 科研课题取得新突破 2010年，我院实现了国家级课题零突破；2011年又取得了历史性飞跃，医院获得6项国家自然科学基金项目；2012年又获5项国家自然基金项目。

5.4 推进了医疗技术应用 妇产科、泌尿外科、耳鼻咽喉科微创手术率已达90%以上。胃肠、肝胆外科在多个领域都能进行腔镜手术，并成功开展了胰十二指肠腔镜切除术及全胃腔镜切除术，现在普外科全科已经形成了开展微创手术的良好氛围，同时也促进了介入治疗迅猛发展。

6 实施多学科整合体会和思考

推进学科细分，加强专病管理，探索联合诊疗是今后医院发展的方向。在学科整合的实践中我们体会到学科整合，不是按主观意志强行合并与重组，更不是乱拼乱凑。它是根据医学发展进程中出现的整体化趋势，对医学各方面的知识、学科、资源，按照发挥最佳效益的要求，重新进行组合与协调，真正体现对患者以人为本，以患者为中心的理念[5]。当然，在医学整合的进程中，还会产生新的专业或专科。当前的整合，只是医学发展的新拐点，它体现医学专科化与整体化，但其中也会有反复、有迂回、有探索、更有创新[6]。

6.1 在思想上充分认识开展学科整合的目的和意义 经过几年的学科细分、专病专治到学科整合发展，无论是管理层、科主任，还是医生队伍都对学科整合有了深刻的思想认识，通过合理整合不仅有利于简化诊疗流程，缩短就诊时间，降低医疗费用，提高运行效率，方便群众就医，减轻群众负担；有利于改革传统医疗服务模式，为患者提供高效、便捷、综合的诊疗服务。当务之急是当前根据医疗服务发展需要，利用一切有利于医院重组和整合的资源，合理调整结构，实行优化组合，对部分重点专科进行优化组合，使之突出特色，促进学科的快速发展。

6.2 重视学科带头人的选拔培养 学科带头人首先自己要提高综合素质和业务素质，要谋划全科如何进行重点专科建设，凝聚力量，凝聚人心[7]。因此，学科带头人的优选成功与否是学科建设的核心。结合我院实际，要重点选拔培养那些即具有服务高水平的医疗、教学、科研和管理工作业绩；又具备良好人文素质包括人文知识、做人做事之道，能出以公心处理各种矛盾纠纷，具有良好的形象和声誉的学科带头人。

6.3 建立有利于患者利益的监管和评价体系 由于医疗服务的特殊性和多学科整合的特点，学科整合所产生的结果会对参与整合的相关科室利益产生不同的影响。因此我院在学科整合过程中严格执行上级物价主管部门的相关规定，同时积极听取行风监督员的有关意见，并在各个科室设置了兼职物价员，形成整合监管机制，共同监管，建立起有利于患者利益的监管和评价体系。

6.4 运用现代管理的手段促进学科整合发展 一要不断探索细分和整合的诊疗模式，以临床路径管理为切入点，探索大病按病种付费，努力控制医疗费用。二要通过信息化手段，建立数字化的人力资源信息系统，将医院内外有关人力资源的信息集成为一个信息包，方便和增强医院管理者对这些信息的管理。要做好人才储备工作，强化人才的储备和技术培训，使某些关键新技术不会只被个别独享；三要重视运用工作团队，建立工作分担机制，新技术、新项目要通过工作团队来完成，整个运作过程是团队中每个成员共同努力的结果。通过这些手段，来保障医院稳定掌握高端技术，持续推进学科发展。

6.5 正确对待实施过程中存在的一些问题和困难 目前影响医院学科整合的主要原因有：一是学科发展不平衡。某些学科发展缓慢且不平衡影响了学科整合的速度，对这些弱势科室进行强行整合势必存在“拉郎配”现象。二是人才队伍结构不够合理。许多科室存在人才断层现象，某些学科高年资医师偏多，青年医师数量不足，而某些学科又恰恰相反，没有形成良好的梯队；同时还有些科室存在人员职称结构不均衡的问题，高级职称人员偏多，许多尖端技术掌握在少数高级职称人员手中，不利于学科的长远发展。三是管理方式滞后。某些学科整合承担者习惯沿用传统管理方式、方法，创新意识不强、创新能力不足，与其他科室沟通渠道不畅，缺乏合作精神，造成资源内耗，浪费时间和资源。评价和监督体系指标不够动态和灵敏，不能全面反映重点学科建设的各个领域，一般比较重视优势学科整合的中期管理，前期管理(需求、趋势、资源分析)不足，后期管理(成果转化、学科群的交叉融合)重视程度不够。四是科研项目及高水平科研成果不够。学科的发展，科研项目及高水平科研成果不够是其瓶颈。要解决以上问题必须要有系统的学科整合思路，辅以科学的整合方式，才能进一步推进专业细分——病种管理——学科整合的新型发展模式，才能在竞争中处于有利地位，促进医院发展。

1 向月应，王庆林．现代医院整体医疗理论与实践[M]．北京:人民军医出版社，2009：4.

2 胡大一．现代医学发展探寻多学科整合之路[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(2):8-9，13.

3 Scott A．Quality lessons. Patient-centered care vital to outcomes， cost．Mod Healthc.2010Nov 15;40(46):22.

4 Qudah F，Brannon M，McDougall P.Integrated clinical management: a model for clinical integration.Top Health Inf Manage.1998 Nov; 19(2):1-11.

5 杜治政．医学整合:推进医疗公正的新探索[J].中国医学伦理学，2009，22(1):7-10，13.

6 唐星明，黎介寿．高层次医学创新人才培养的实践与成效[J]．中华医学杂志．2005，14：944-945.

7 杜治政．关于医学整合的几点认识[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(4):3-7.