腹腔镜手术在肝胆胰脾外科中的应用进展

帅 炜（天津市黄河医院，天津 300110）

世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC）于1987年在法国里昂完成，这是腹腔镜外科具有重要意义的事件[1]。由于腹腔镜技术具有术中术后出血少、疼痛轻、恢复快及疤痕细微等特点，因此近20年被医学界广泛接受并获得巨大发展，1991年2月我国荀祖武医师完成了我国的第1例腹腔镜胆囊切除术[2]。近年来各种先进的腹腔手术器械在临床中得到了应用，腹腔镜手术也逐渐完善，尤其在肝胆胰脾外科手术取得了一定的成功。现就腹腔镜肝胆胰脾外科手术进展作一综述。

1 腹腔镜在肝脏外科的应用

Reich等人于1991年成功实施并完成了世界上第一例腹腔镜肝脏切除术（LH），自此敲开了腹腔镜技术在肝脏手术中的应用之门[3]。而任何手术的适应证都是随着科学技术的进步不断拓展更新的，腹腔镜肝脏手术同样满足这个情况。既往的腹腔镜肝切除术局限于肝缘及浅表病变的肝局部切除术，随着腹腔镜技术的发展，目前已能常规的开展较大范围的肝切除术。通过查阅国内外对腹腔镜肝脏切除术安全性评价的研究，结果表明腹腔镜肝脏切除术具有较好的安全性，对患者创伤小，书中出血量少于传统开腹手术，患者在术后较短的时间内能得到康复[4]。腹腔镜肝脏切除术普遍采用的适应证标准为：①患者肝功能Child分级在B级以上，其他系统脏器无严重器质性病变。剩余肝组织可以满足患者的日常生理需求；②肿瘤直径一般小于5 cm；③肝脏的边缘浅表肿瘤（具体为第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）[3]。除肝脏切除术以外，腹腔镜还运用到以下肝脏外科领域中：①肝囊肿，对于此类疾病的治疗腹腔镜作为首选方法应用于临床中，具体方法为在腹腔镜下进行引流术，手术包括完全切除囊肿术、开窗引流术以及穿刺引流术等；②腹腔镜肝脏肿瘤射频消融术（Radio frequency ablation，RFA）的优点为易于分离粘连，气腹为手术操作提供了极佳的视觉效果，可安全的分开肝脏和腹壁，不损伤临近的大血管、膈肌和脏器，有利于进行肿瘤分期，利于发现肝外转移病灶，以避免不必要的手术；③腹腔镜肝动脉灌注泵放置术（LHAIP），腹腔镜肝动脉灌注泵放置术治疗结直肠癌肝转移比全身化疗更加有效。且腹腔镜肝动脉灌注泵放置术可以有效减少术后疼痛和围手术期并发症，大大缩短了恢复期，减少了免疫抑制，有利于提高肿瘤患者的生存质量[5]；④随着影像学技术的发展，肝脏外伤的诊断水平有了明显的提高，但当患者的伤情复杂时仍有一定的局限性[6]。尤其当外科医生在诊断肝脏外伤感到犹豫时，腹腔镜技术为肝外伤提供了一个新的诊疗途径。腹腔镜下不仅可以清楚观察腹腔出血的速度和出血量，并且还可以了解腹腔内有无合并其他脏器损伤[7]。虽然腹腔镜肝脏外科手术得到了越来越多的专业人士认可，但由于肝脏血管丰富，腹腔镜下难以控制出血，肝门血流阻断难等问题，使腹腔镜在肝脏外科的发展应用也受到了一定的限制，相关问题尚需进一步的探讨和研究[8]。

2 胆管外科中腹腔镜的使用

腹腔镜胆囊切除术在外科中的使用历史悠久，但最开始的时候腹腔镜胆囊切除术还存在一些的缺陷和禁忌证。之后，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）器械和手术经验的不断积累完善，腹腔镜胆囊切除术的适应证范围不断扩大，以前被视为LC禁忌证的急性、亚急性胆囊炎，胆囊积液，胆囊颈部结石嵌顿也能逐渐顺利地施行LC[9]。目前腹腔镜胆囊切除术已在全国各级医院广泛应用，是一项十分成熟的常用微创技术。与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有术中出血少、疤痕美观、术后进食早及术后恢复快等优点[10]。但腹腔镜胆囊切除术存在着一定的胆道损伤并发症比例。而胆道损伤如不给于恰当处理，可能会造成胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[11]。因此，医师在临床上应重视LC中并发胆道损伤，重点是做好预防措施，防止发生胆道损伤。

在实际工作中，能够有效避免损伤胆管的方法是在离断胆囊管之前充分暴露胆囊管、肝总管及胆总管。如果医师在手术中遇到暴露三管有困难的情况，则应在术中对患者进行胆道造影检查，这样做的目的是帮助医师在术中尽早发现有无胆管损伤，从而降低术后发现胆管损伤的几率[12]。当前，在很多发达国家有大量的择期LC已经在门诊施行，并取得了满意的效果。我国洪德飞等人的临床实践经验也再次证明门诊LC是积极可行的。门诊LC的主要优势在于可以明显降低医疗费用，进一步帮助医院提高资源的整体利用率，值得临床广泛推广[13]。另外，大约有15%左右的胆囊结石患者同时合并有胆总管结石。腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）是治疗胆总管结石最常用的方法，也是目前治疗胆总管结石的金标准手术。腹腔镜胆总管探查术的核心优势是手术创伤小、手术疤痕美观、对腹腔内环境的影响小及术后住院时间短等。大量的临床实践研究表明，在掌握好手术适应证和禁忌证的基础之上，该项手术不仅可以使Oddi’S括约肌保持完整，还能够避免开腹手术的巨大创伤，而T管引流也为术后治疗残余结石开启了一个微创治疗通道，因此渐渐被临床患者及医师所接受[14]。

3 腹腔镜在胰腺外科的应用

截止到目前，腹腔镜胆道手术、肾上腺切除术和结直肠癌根治术等已经成为腹腔镜操作的常规手术。与上述常规腹腔镜手术相比，腹腔镜胰腺外科手术的发展则显得相对缓慢，笔者认为主要受到两个因素所制约：①胰腺特殊的解剖位置。胰腺位于腹膜后位，其四周的大血管较多，采用腹腔镜手术容易破坏大血管引起出血，故手术难度相对较大；②操作腹腔镜胰腺手术需要具有十分丰富的开腹胰腺手术经验。而胰腺疾病的患者在临床上数量较少，大部分医疗单位每年的胰腺手术量不足20例。胰腺疾病的手术术式主要包括胰十二指肠切除术、胰腺远端切除术和肿瘤摘除术。最近几年，随着腹腔镜止血器械性能的突飞猛进和腹腔镜外科医师手术经验的积累提高，腹腔镜胰腺手术的临床病例也随之增多。在胰腺外科中，最初腹腔镜应用于胰腺癌的腹腔探查和肿瘤分期，随后开始应用于胰腺癌晚期的姑息性治疗，例如胃肠吻合术和胆肠吻合术等。之后陆续出现采用腹腔镜行胰腺切除术的文献报道，但大部分是个例报道。2002年北京协和医院成功开展了我国第1例腹腔镜胰岛素瘤切除术和腹腔镜胰腺远端切除术，之后我国陆续有十余家医院先后开展了腹腔镜胰腺手术，但半数以上为个案报道。国外Briggs等人从Pubmed和Database检索了近二十年关于腹腔镜胰腺手术的英文文献，仅检索到43篇可供参考的有价值的相关文献报道[15]。由上述资料不难看出，目前腹腔镜胰腺手术仍处在初级阶段，远远滞后于其他疾病的腹腔镜手术，有待进一步发展应用。二十一世纪是科学技术飞速发展的年代，相信在不远的将来，腹腔镜胰腺外科手术的技术水平定能提升到新的高度[16]。

4 腹腔镜在脾脏外科的应用

脾脏是重要的免疫器官，对血液过滤、储存等方面有着重要的作用[17]。随着腹腔镜手术条件的改善和技术的提高，腹腔镜手术在脾脏外科中应用十分广泛，脾切除术、脾破裂修补术、脾移植术、脾囊肿开窗术等手术方式中都可以使用到腹腔镜[18]。外伤是导致脾脏破裂的主要原因之一，破裂后出血较大，对患者的生理功能和生命安全造成了严重的影响。脾脏破裂后常进行脾破裂修补术或脾部分切除术。与传统开腹手术相比，腹腔镜技术可较好的显示并分辨脾门附近的血管，因此对手术中脾门分离的安全性更高。实践发现，腹腔镜组患者的手术时间为（104.6±24.4）min，手中出血为（346.8±70.1）ml，住院时间为（11.0±2.5）d，均显著小于传统开放性手术组的患者，说明腹腔镜下手术对外伤性脾破裂的创伤较小，有利于患者的术后恢复[19]。对于生命体征较为平稳，脾脏损伤程度较轻的患者，可以采用腹腔镜下手术治疗。

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