呼吸机相关性肺炎患者高危因素护理对策

鲁赛帅

（南通大学附属医院ICU，江苏226001）

近年来，随着临床医疗技术的发展，机械通气在重症患者的抢救措施中日益广泛被采用。但伴随机械通气使用的频繁增多，使得并发症呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）的发生增多。VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h以后，或在人工气道拔管48h内发生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的感染[1]。VAP是ICU患者病情恶化甚至死亡的重要原因之一[2]。我院ICU2009年1月—2011年12月采用机械通气治疗患者60例，本研究回顾性分析机械通气患者的临床资料，寻找VAP的高危因素，同时探讨VAP的护理对策。

1 资料与方法

1.1 研究对象 ICU机械通气治疗患者60例，男47例，女 13例，年龄 20～81 岁，平均（57.62±16.27）岁。基础性疾病包括：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭23例、颅脑外伤12例、严重创伤致急性呼吸窘迫综合征10例、心肺复苏5例、急性重症胰腺炎7例、有机磷农药中毒3例。气管切开37例，气管插管23例。通气时间最长20天，最短2天，平均10天。

1.2 诊断标准 所有VAP病例均符合 1990年中华医学会呼吸分会所制定的医院内获得性支气管、肺感染诊断标准[3]。即使用机械通气48 h时后,胸部X线片显示肺部有新的浸润阴影,肺部听诊可闻及湿罗音,同时具备下列条件之一者:白细胞＞10×109/L或＜5×109/L；体温＞38.3℃或＜36℃,呼吸道有脓性分泌物,从支气管分泌物中分离出病原菌可明确诊断。

1.3 结果 本研究中VAP发生在机械通气后2～3天 4例，4～7天21例，＞7天35例。在60例患者检出的病原菌中（不包括机械通气后采集的痰标本培养结果，并去除相同患者的重复菌株），革兰阴性杆菌46例（76.7%）、真菌9例（15.0%）、革兰阳性球菌3例（5.0%）、革兰阳性杆菌2例（3.3%）。2种以上病原菌混合感染29例（48.3%）。发生VAP后，给予相应抗生素治疗，加强护理措施，治愈49例，死亡11例。

2 护理对策

2.1 严格执行无菌操作预防为主 VAP的发生主要是内、外源性细菌感染，应加强ICU病房的消毒管理。完善隔离制度，定期对病房空气及病房内的物品、医疗器械进行消毒，及早实行预防交叉感染。医护人员应严格遵循无菌操作要求：接触患者及操作前后要严格洗手和手卫生消毒。进行吸痰操作时洗手佩戴无菌手套、口罩，以减少细菌侵入的机会。吸痰管一次性使用，经口和鼻腔的吸痰管应使用不同吸痰管，正确掌握吸痰时机，密切观察。当患者气道分泌物增加时吸痰，同时掌握吸痰动作要领，每次吸痰不超过15秒。吸痰管必须在无压力下轻轻插入，降低吸痰管对呼吸道黏膜的损伤。同时应处理好吸痰与体位的关系，鼻饲后应床头抬高30°,及时评估是否有误吸。

2.2 加强人工气道的护理 首先，保持呼吸道通畅，机械通气后呼吸道黏膜失去了加温、湿化和过滤作用，使得呼吸道黏膜干燥，分泌物更不易排出。应采用无菌蒸馏水持续点滴，调节水温37℃，使得气道24h保持加温湿化，使患者感觉更加舒适。并定期更换湿化器、雾化罐，VAP的发生随着气管湿化程度的升高而下降[8]。第二，必须通过吸痰的方式及时有效的清除人工气道的分泌物，吸痰前听诊双肺，闻及痰鸣音时，应先给予患者翻身、拍背，保持气道湿化。吸痰时严格无菌操作规程，动作轻，以吸尽口鼻呼吸道内分泌物，可有效减少VAP的发生。使用带声门下吸引的气管插管，以便清除死腔内的分泌物。难以清除的可采用无菌生理盐水冲洗气管导管或套管。第三，气囊充气不益过多也不益过少。气囊压力大易损伤气道黏膜导致局部组织缺血、缺氧而坏死，严重时出现食管气道瘘。压力过小则会使得人工气道与气道密闭程度不够引起漏气，达不到机械通气的目的。气囊压力应保持在25cm H2O～30 cm H2O[9]。第四，呼吸机管路是细菌寄居的重要部分，管路内冷凝水是重要的污染源。所以呼吸机管路应定期更换和消毒，及时倾倒集水杯中的冷凝水。尤其对于长期机械通气机体免疫力下降者，定植于呼吸管路细菌会引起VAP的发生率增加，同时呼吸机管路的更换应遵循厂家使用说明。

2.3 加强内源性感染的护理 首先，口腔内定植细菌是VAP发生的重要原因，可采用4%碳酸氢钠溶液做好口腔护理。形成不利于真菌生长的口腔环境，保持口腔的清洁是预防VAP有效措施之一。其次，患者在机械通气情况下，通常采用鼻饲增加患者机体抵抗力。鼻饲应采取少食多餐，每次100～150mL，同时患者取仰卧位，可防止胃内容物的反流和误吸。吸痰时吸出分泌物中如有可疑鼻饲食物,应考虑有误吸的可能，预防胃内容物的反流和误吸是预防VAP的重要环节。最后，危重患者自身无更换体位能力者，护理中应定期翻身，使用背部叩击法或使用震动排痰仪器，促进呼吸道内痰液松动，以利于痰液的清除，预防VAP的发生。

3 讨 论

3.1 VAP高危因素分析 研究中发现VAP患者年龄在50岁以上中占75%,同时与患者基础性疾病危重程度密切相关。在病情危重患者中VAP的发生率较高，这可能是由于老年患者体质相对较差，防御机能及免疫功能低下，常患有其他多种疾病，易导致VAP的发生。

3.2 人工气道建立时间、方式与VAP发生关系 本研究中机械通气时间超过7天患者占68.3%，提示人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生VAP危险性越高。发生VAP者中，气管切开或先经口或鼻插管再气管切开者占61.7%，提示气管切开者更易导致VAP发生。这可能是患者气管插管时,呼吸道的自身防御机制受到破坏,使得自身清除细菌的防御功能降低。行气管插管后患者呼吸道黏膜完整性受到破坏,为细菌进入呼吸道提供更多的途径，患者更易受到细菌的感染。当气管导管气囊充气后，导管与气管间密闭，利于呼吸机正压通气，同时在声门与气囊处的间隙容易形成死腔，使口咽部分泌物或呕吐物等滞留于此。加之患者吞咽反射、呼吸道纤毛运动减弱或消失，容易引起细菌在此定植，细菌延管道下行导致感染。同时VAP发生又进一步导致患者机体抵抗力下降,使得基础疾病恶化,进一步延长机械通气时间，降低患者治愈几率。

3.3 镇静药物抑制吞咽、咳嗽反射，导致呼吸道分泌物潴留 本研究中大部分患者处于意识丧失或因基础疾病需要使用镇静、冬眠药物，抑制吞咽、咳嗽反射，导致呼吸道分泌物不易排出。在治疗基础性疾病过程中，为预防和治疗应激性溃疡的发生，H2受体阻滞剂等的使用，是胃液pH值上升，导致细菌大量繁殖，发生胃肺逆行感染[4]。此外，呼吸机及管道消毒不彻底或消毒管理不当，而使ICU长期使用，细菌聚集在机器内部难以清除。在使用过程中细菌随着气流的进入气道里,也是引起VAP的重要因素。

3.4 抗生素联合长期应用易致菌群失调交叉感染各种抗生素长期联合应用，导致机体菌群失调，易发生真菌引起的VAP。ICU患者病情相对危重，患者长期处于一个相对密闭的环境中，环境整体消毒有一定的难度[5]。此外ICU护理人员一人要管理2～3个或更多患者时，工作强度大，有时会出现在不同的操作前后没有消毒或消毒不彻底，容易发生交叉感染。人工吸痰操作时，细菌脱落进入呼吸道引起感染，而误吸也是引起VAP的一个重要原因[6-7]。

综上所述，VAP是ICU严重的并发症，其治疗困难，病死率高，故在护理层面加强护理，并协助医师定期做痰培养，细菌学检查。做到早发现、早治疗，是预防控制该并发症流行、降低病死率的重要措施。

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