甘淳运用黄连温胆汤经验举隅

★ 吴旭涛 指导:甘淳 (.江西中医学院0 级硕士研究生 南昌330006;.江西中医学院附属医院南昌330006)

黄连温胆汤具有清热化痰、开窍、活血化瘀之功效。主要用治肝脾不和，脾失健运，水湿停滞，湿聚成痰，郁而化热，痰热内扰之证。现举甘淳教授灵活运用黄连温胆汤加减治疗口臭、不寐、胃脘痛等验案3 则如下，与同道分享。

1 病案举例

1.1 口臭案

患者，女，42 岁，江西省某传媒干部，2013 年3月8 日初诊。诉自2012 年12 月份以来，发现口臭难闻，虽每天刷牙3 －4 次，但口腔异味不减。自觉口黏，口干，口苦，渴不喜饮，胃纳可，时有干呕，无反酸，食后胃脘饱胀不适，夜寐可，小便黄，大便软，成形。舌质红苔黄腻，脉弦滑。辨为痰热内蕴，内扰胆腑，胃气上逆。治以清热化痰，调畅气机。拟黄连温胆汤加减:黄连10g，茯苓10g，法半夏10g，枳实10g，淡竹茹15g，炙甘草5g，陈皮6g，厚朴10g，芦根10g，知母10g。7 剂，水煎服。二诊:患者诉食后胃脘饱胀减轻，口干口苦好转，能适量饮水，口臭，口黏，寐安，二便平，舌质红苔薄黄，脉弦滑。上方去知母，加薏苡仁20g。10 剂，水煎服。三诊:口臭明显减轻，自觉口腔清爽，胃纳可，夜寐安，二便平，舌质红苔薄微黄，脉弦。守上方再服7 剂，巩固疗效。四诊:患者病愈，停服中药。

按:本证病在中焦脾胃，由脾失健运，痰浊内生，痰阻郁结，郁而化热。胃火上炎于口，则口臭。甘教授运用黄连温胆汤加减，清热化痰，酌加厚朴、黄柏、芦根，降气养阴，调畅气机，脾胃运化，则病愈。

1.2 不寐案

患者，男，35 岁，江西省抚州人，2013 年4 月2日初诊。诉失眠多梦，反复发作3 年余。近1 个月来，每夜难以入睡，甚则彻夜不眠，经中西药治疗，未见改善。现症:失眠多梦，心情烦躁，难以入睡，睡后易醒，醒后难以入睡，口苦，胸闷泛恶，头重目眩，胃纳可，二便平。舌质红苔厚黄腻，脉弦滑。辨为痰热内蕴，上扰心神。治以清热涤痰，宁心安神。拟黄连温胆汤加减:黄连10g，淡竹茹15g，法半夏10g，茯神10g，枳壳10g，陈皮6g，炙甘草3g，木香6g，酸枣仁15g，合欢皮10g。7 剂，水煎服。二诊:患者诉口苦减轻，难以入睡，入睡后睡眠尚可，仍觉心烦，胸闷泛恶减，舌质红苔薄黄腻，脉弦。守上方继服7 剂。三诊:患者诉口不苦，心情舒畅，夜间能够安静睡眠。

按:《景岳全书·不寐》曰:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致热致不眠者多矣。”《血证论·卧寐》亦指出:“肝经有痰，扰其魂而不得寐”。本证属痰热扰心，治以黄连温胆汤加减，方中加酸枣仁、合欢皮宁心安神，共凑清热涤痰，宁心安神之效。

1.3 胃脘痛案

患者，男，55 岁，江西省南昌市人，2013 年2 月20 日初诊。诉胃脘部隐痛不适2 个月，时有烧灼感，反酸，嘈杂，干呕，嗳气，餐后饱胀。胃纳少，夜寐安，小便平，大便干。舌质红苔黄腻，脉弦。电子胃镜示:非萎缩性胃炎伴胆汁反流，Hp(3 +)。辨为胆胃不和，痰热内蕴。治以清热利湿，疏肝利胆。拟黄连温胆汤加减:黄连10g，淡竹茹15g，法半夏10g，茯苓10g，枳实10g，陈皮6g，炙甘草5g，薏苡仁30g，蒲公英20g。7 剂，水煎服。二诊:患者诉胃脘痛减轻，偶有反酸，干呕，胃脘不时有烧灼感，嘈杂，嗳气，餐后饱胀减轻。胃纳可，寐安，二便平，舌质红苔薄黄腻，脉弦。守上方，蒲公英加至30g，葛根15g。7剂，水煎服。三诊:患者诉自觉胃脘部疼痛、烧灼感消失，无反酸、干呕，嘈杂，偶有嗳气，胃纳可，食后无不适感，夜寐安，二便平，舌质红苔薄腻，脉弦。守上方，黄连减至6g。7 剂，水煎服。四诊:患者自感无不舒，停药观察，随诊。

按:本证虚实夹杂，因虚致实，以邪实为主，方用黄连温胆汤加薏苡仁、蒲公英加强利胆化湿，清热解毒之功。

2 体会

黄连温胆汤由《备急千金要方》中的温胆汤裁化而来，首见于宋·陈言《三因极一病症方论》，清·陆子贤《六因条辨》指出“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解，宜用黄连温胆汤。”清·李用粹《证治汇补·痰证》曰:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”暑病多湿热，湿邪困脾生痰，则脾胃不运;肺热灼痰，则苔黄腻。痰热内蕴，则气机不畅，诸病丛生。中医药有着浑厚的文化底蕴，在《内经》时期就提出了“同病异治”和“异病同治”的原则。故临证时要“有是证，则用是方”，应谨守病机，随症加减，灵活地运用黄连温胆汤加减治疗消化系统疾病。黄连温胆汤用于消化系统疾病的治疗，有一个同的特点:病机以痰热为主，病性以邪实为主，病位多在中焦脾胃，涉及肝胆、心等脏腑。方中半夏性味辛温，燥湿化痰，降逆止呕;黄连性苦寒，清热燥湿，与半夏合而用之，辛开苦降。竹淡茹清热化痰，除烦止呕;陈皮理气行滞，燥湿化痰;枳实(壳)辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实(壳)相合，增强理气化痰之力。佐以茯苓，健脾渗湿，以绝生痰之源;甘草化痰和中调和诸药。口臭加厚朴、知母、芦根、薏苡仁，以滋阴生津，和胃将逆;不寐加酸枣仁、合欢皮、麦冬，以宁心安神;胃脘痛伴Hp 阳性，加薏苡仁、蒲公英、葛根，养阴益胃，清热解毒。因此，在疾病诊疗过程中，要注重疾病的诊断，力求诊断明确，谨守病机，遣方用药在于精准，充分体现中医学“异病同治”的治则。