公立医院民营化中的政府责任——基于政府回购民营医院现象的反思

朱晓红

(东莞理工学院 政法学院，广东 东莞 523808)

公立医院民营化是世界范围内公共服务市场化的重要组成部分，旨在引进市场激励机制改善政府作为医疗服务提供者的绩效。然而，多年来，由于公立医院民营化进程中政府公共职能的缺陷，造成卫生投入不足与医疗资源浪费并存、医疗服务有效供给不足与医疗服务需求增加并存。2001年随着江苏省宿迁市大规模的公立医院改制，中国公立医院改革在部分地区开始了民营化改革的试验。实践表明，公立医院的民营化改革有利于提高医疗服务供给的效率和质量，缓解地方政府的财政压力，也有利于拓展民营医院的发展空间，展示了医疗服务多元供给的格局。但近年来在新医改实施前后却出现了大规模的政府回购民营医院的现象。由此引发的思考是:政府当初为什么要推进公立医院民营化?公立医院民营化为什么会陷入困局?政府回购民营医院是否能够实现医疗服务的公益性?医疗服务体系的制度安排不但影响着不同利益群体的利益分配，也涉及到国家与市场在医疗服务体系中扮演何种角色这个基本原则性的争议。本文对政府回购民营医院进行反思，这也是对新医改所努力寻求的如何界定政府与市场的合理边界这一问题上的有益探索。

一、政府回购民营医院:公立医院民营化的困局

2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》相继公布，以此为标志，我国医疗体制改革进入了新医改阶段。新医改强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，加大对公共卫生的投入，强化政府责任，旨在医疗服务的市场化与公益性之间寻求平衡。在此背景下，浙江杭州、江西、上海等地先后出现了政府回购民营医院的现象①文中所涉及到的关于政府回购民营医院的材料均来自新闻报道:浙江余杭3亿购回28家卫生院曾以7500万元卖给个体(新华网，2010年10月25日);江西上海等地政府回购民营医院被疑借医改图利(人民网，《京华时报》2009年04月20日);浙江余杭区3亿元回购所售公立医院引发争议(《观察与思考》2010年11月2日)。，引发社会各界的关注和热议。

浙江杭州市余杭区在2003年以7500万元的价格把原来由政府和集体开办的全部29所乡镇卫生院卖给了个人经营，2009年政府出资3亿回购当地原有的29家民营卫生院除1家以外的28家;江西抚州市第二医院2003年以招商引资的名义作价4500万元，被浙江省杭州市回音必集团收购实现民营，2009年抚州市政府出资2800万元回购抚州第二医院。2009年1月份，上海首家“国有民营”模式的浦南医院正式结束5年的委托管理，重新纳入浦东新区公立二级医院管理序列。

在这场公立医院由国有—民营—国有的变革中，我们分明看到了两个处于尴尬局面的角色:政府与民营医院。

就民营医院而言，面临着营利性与公益性之间的博弈。民营医院作为一类企业遵循生产——消费——再生产的行动逻辑，通过医疗服务所得收益获得经济回报本属天经地义。更何况当年这些公立基层卫生院转为民营股份制医院后，其经营途径是通过对公立医院实行租赁、拍卖、股份合作、委托管理而获得。但另一方面，民营医院作为一个向患者提供医疗服务的机构，履行公共卫生服务的职责，实现医疗服务的可及性与公平性是衡量民营医院提供医疗服务有效性的重要指标。而在目前现有的医疗服务价格管制和激励机制的作用下，几乎所有的卫生服务机构都有强烈的创收动机，以“以药养医”为生存模式，提供过度医疗服务，民营医疗机构也不例外，这不仅影响了其声誉，更将面临经济上的巨大损失。

就政府而言，这场政府回购民营医院的现象是发生在新医改前后，引发了公众对政府应该在公立医院民营化进程中扮演怎样的角色这一话题产生了质疑。其一，回购民营医院是否与新医改确定的方向相违背?2009年新医改方案以及2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号)明确了鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，稳步推进公立医院改制的试点，形成多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争。在这一医改思路下，一些地方政府高价回购生存困难的民营医院，是否有悖于新医改方案确定的改革方向?其二，回购是否会造成因竞争缺失而导致的效率低下的问题。在“补供方”模式下，公立医疗机构在政府补助之下，凭借政府补助的优势占领市场，私立医疗机构难以与其抗衡，显然这个市场是不公平的，造成原本就短缺的医疗资源更加紧缺。其三，是否存在公共财政资源的浪费?政府回购经营管理不善、生存困难的民营基层医院，不仅要出资承担起其相关软硬件建设成本，还要提供财政差额或者全额拨款，增加运营成本。

原本是一场以给公众提供更好的公共医疗服务为目的的改革，为何却引起了各种争议?政府回购民营医院现象给我们留下了巨大的反思空间。公立医院转民营后所面临的经营不善、公众信任度降低、生存困难等诸多问题凸显了医疗服务产品的公益性与民营资本营利属性的深层次矛盾以及政府在提供公共产品方面的职能缺陷。我们需要面对的是公立医院民营化改革面临的共同课题:政府当初推行公立医院民营化是否表明政府在回避其履行公共责任的义务?政府回购经营管理不善、生存困难的民营医院是否又否定了公立医院民营化改革的探索?在公立医院民营化的进程中，政府应该承担怎样的责任?

二、民营化:公立医院改革困局下的“霍布森选择”

20世纪70年代以后，在世界范围内的公共服务市场化改革浪潮的影响下，引进市场机制改革公立医院的经营绩效，推动医疗服务递送体系走向市场化，实现公共部门与私营部门相互合作提供医疗服务发展模式的制度变革，成为近十余年来西方国家医疗改革的主要策略。作为世界范围内的公共服务民营化浪潮中的重要组成部分，我国自20世纪70年代末以来就进行了以市场化为基本特征的改革，医疗服务供给体系的单一所有制和缺乏竞争力的经营管理机制制约其良性运行和发展，由政府单一供给医疗服务的体系难以满足人们对医疗服务不断增长和多样化的需求，推进公立医院改革改革的呼声日益高涨。

既然由政府提供医疗服务的选择机制是失灵的，那么出路何在?对此，公共选择学派提出的解决方法是私营化(privatization)，即通过减缩政府官僚部门的规模，使公共服务回归市场，并由市场的供求规律来决定服务的供给，使公共服务效率得以提高。［1］基于此，在医疗服务领域引入市场机制被认为是摆脱医疗体制弊端的良方。20世纪80年代中期，以国务院出台《关于卫生改革若干政策问题的报告》为标志，我国医药卫生体制改革领域开始引入市场机制，以市场化、商业化的服务运作模式规范医疗卫生服务。20世纪90年代以后，医疗服务领域的改革开始向市场化的管理和目标转型，越来越多的私营部门参与到医疗服务领域。而公立医院在各种条件(政府财政补偿降低、主管部门的控制能力相对下降、医院要素市场形成、居民收入水平增高和就医观念更新，同行业之间竞争增强、政策环境相对宽松等)的推动下事实上走向市场。［2］

在这一特定历史背景下，2000年初江苏宿迁市出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》，支持民资、外资办医，改变政府单一投入体制。在江苏宿迁等地实行把医院推向市场改革的影响下，全国各地掀起一股对公立医院实行租赁、拍卖、股份合作、委托管理的风潮。2003年，浙江余杭区29所原本由政府开办的乡镇卫生院，被29名个人及其股东以7500万元竞拍买断所有权。2003年江西抚州第二医院由负债严重的原抚州市红十字医院和原抚州市附属医院转制合并重组而成，以招商引资的名义作价4500万元，被浙江省杭州市回音必集团收购实现民营。

医疗卫生体制改革的目标是在满足公民基本医疗需求的基础上达到公民更高层次的医疗需求，要建成公平有效的医疗服务体系。相对于急剧增长的医疗服务的需求和不断增加的服务成本，政府的福利资源和财政投入毕竟有限，而民营医院以其灵活的治理结构、多样的服务项目满足了民众对医疗服务的多样化需求，为医疗体制改革注入了生机，对打破公立医院的垄断地位、增加医疗卫生服务供给、控制医疗成本上涨、改善医疗服务质量、扩大患者医疗服务选择空间、促进医疗服务市场的有效竞争具有重大作用。因此，公立医院民营化在客观上对改善医疗服务质量、激活医疗服务市场起到了积极的作用。这是我国医疗体制改革中的一个值得关注的重要现象。其重大意义并不仅仅在于对当地医疗市场的冲击，更重要的是，在我国政府财力有限，而民众医疗服务需求不断增加、医患冲突不断的情况下，如何在不大幅度提高医疗成本的前提下，探索出一条既经济又有实效的医疗服务发展的路向，开创出一个竞争性的制度空间，增加民众“以足投票”的权利，形成政府、民众、公立医院、民营医院共赢的局面。

三、回归国有:解决医疗服务“市场失灵”的策略行为

中国医疗服务体制改革的三十多年，在政府职能逐渐转变，市场力量不断增强的情况下，医疗服务供给呈现出政府、企业、社会多元供给的局面。医疗服务产品因其具有公益性而关系到广大社会公众的切身利益，医疗服务领域之所以引进民间资本，旨在进一步改革医疗服务质量、增加社会福利水平。然而，中国卫生系统面临的一个挑战是要找到一种平衡:既要考虑与市场相关的控制约束、机构自主权和生产效率，又要控制供方增加不必要的治疗和费用上涨的倾向。［3］当市场机制介入公共医疗卫生领域，我们也无法回避由于对质量、效率、效益的追求以及多样化选择所带来的公平问题。正如萨瓦斯(E.S.Savas)所认为的，“自由、正义、效率……代表着不同的有时甚至是相互冲突的目标，三者之间的权衡因此十分重要……社会可以使用政府这一工具，以帮助实现这些目标并保持平衡。但如果过头，它会威胁所有三个目标”。［4］(译者前言4)为弥补民营化逻辑的不足，公立医院民营化需要政府的介入，但政府“回购”经营管理不善、生存困难的民营医院是否否定了公立医院民营化改革的探索?答案是否定的。政府回购不应看作公共服务国有—私有—国有的简单回归，也不应看作是对公共服务市场化的彻底否定，而可以视为在“回归医疗服务公益性”的新医改背景下为整合医疗服务资源而采取的策略性行为。这是基于以下两个原因:

首先源于公立医院民营化进程中的市场失灵。在我国医疗服务领域，民间资本进入医疗服务领域面对政府与市场双重薄弱的约束机制。我国虽然已经引入市场机制，但“这个‘市场’本身却是一个高度扭曲的市场，市场约束薄弱主要是因为存在三个方面的制度性缺陷:消费者没有足够的权力;监管体制仍不健全;市场竞争不完全且常常被扭曲”。［5］20在医疗服务领域，公立医院在医疗服务市场上以及药品零售业务方面占据垄断地位，市场既无法约束来自垄断性的公共部门的这种行为，政府部门又缺乏相应的规制来监管公立医院，公立医院同时具有了市场和计划的两种弊端，即保持计划时期的行政垄断行为，同时又利用这种行政垄断性占据了医疗市场，造成了医疗服务市场的严重失衡，加剧了医疗服务市场的不公平竞争。在此环境下，不难发现，杭州余杭区公办医院转民营措施却暴露出了改制后对民营医院投入不足、公众信任度不高、生存能力弱等诸多问题。

其次源于政府在公立医院民营化中的适当角色。自从Arrow发表了《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文［6］，指出卫生服务的特殊性以来，对卫生服务应该如何发展，政府应该扮演怎样的角色，卫生服务市场应该如何来加以管制，一直是一个争论不休的问题。萨瓦斯认为，“民营化不仅是一个管理工具，更是一个社会治理的基本战略。它根植于这样一些最基本的哲学或社会信念，即政府自身和自由健康社会中政府相对于其他社会组织的适当角色。”［4］3美国卫生经济学家恩索文(A.C.Enthoven)有管理的竞争(managed competition)［7］24-48理论被广泛应用于卫生领域，被解释为发挥市场机制的作用而进行宏观调控的手段，对世界各国的卫生改革产生了巨大的影响。在公立医院民营化进程中，政府从生产者向供给者和监管者的职能与角色进行重大转变，政府需要建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度，及时调整由市场失灵所带来的影响医疗服务可及性以及公平性的市场行为。对公立医院民营化进程中出现的问题进行适度管制正是为了达到与公共利益相关的经济目标，这恰好构成了对市场失灵的补充。

在这样的逻辑下，政府回购民营医院体现了政府责任的回归。医疗服务产品具有正外部性效应(或社会公益性)和公平性，对于医疗服务产品，是按照公共部门规则还是按照市场竞争规则来运行，取决于政府与市场的合理边界。而这一边界是由社会福利最大化的目标行为所决定的，这不仅取决于政府提供的服务是产生积极效应还是消极效应，还取决于政府的可支配收入能够承担的范围，以及各种公共资源和服务在不同部门之间的分配。［8］因此，对政府回购民营医院现象，需要反思的不是市场化的改革方向，而是市场化的内容及具体形式。问题的关键并不在于“政府是否有责任向公众提供医疗服务”，而在于政府是否恰当地履行提供医疗服务的职能?“没有管理体制和服务提供机制带来的微观效率的大幅度提高，即使政府财政投入扩大数倍也不一定导致所期望的结果，更不能从根本上解决社会公正问题”。［9］政府回购民营医院可以视为在“新医改”背景下为解决医疗服务资源整合而采取的策略性行为，意味着政府回归了承担公共服务的职能，为公众提供公益性医疗服务的本位，也是完善民生服务平台，合理配置公共医疗资源的举措。

四、公立医院民营化:呼唤政府治理能力的提升

诚然，回购已经“市场化”的医疗机构，我们可以看到政府在整合资源方面的巨大的动员能力，但也不容忽视，政府回购民营医院是否就是解决市场失灵的唯一药方呢?答案似乎是否定的。医疗服务产品因其具有公益性而关系到广大社会公众的切身利益，长期以来，人们普遍认为更多地依赖私人市场能够改善政府的绩效，而在医疗服务领域之所以引进民间资本，旨在进一步改革医疗服务质量、增加社会福利水平。但政府回购民营医院现象表明:医疗服务领域中的政府与市场之间的关系充满了矛盾，问题的关键并不在于如何在市场或政府之间进行选择，而是如何在政府与市场之间达到一种最佳平衡状态以及如何管理这一平衡过程所产生的各种问题。正如经济学家科斯指出的，平衡公共利益和私人利益需要每一个人都“考虑整体效应”，要考虑伙伴关系对政府效率和问责性所产生的效应。［10］而在这其中，最重要的问题是，看公共部门和私人部门之间的权力分享是否会威胁到宪法、法律和公民意愿规定政府必须追求的公共利益。［11］

政府回购民营医院，必将进一步引发医疗卫生服务体系的投资准入门槛、进入退出政策以及公私合作竞争机制的关注。因此，公立医院民营化意味政府管理的重大变革，对变革过程的驾驭和管理至关重要。

首先，强化政府监管以避免委托代理的复杂性而导致的监管失灵。科尔奈在阐释福利部门改革时写道，国家在福利部门的主要功能必须是提供法律框架、监管非国有机构，并提供最后的救助与保险;国家有责任保证每一位公民享有获得基本教育和医疗保障的权利。［12］26这无疑是当前人们对我国医疗体制和医疗服务中存在的主要问题的一种深刻总结，也基本反映了医疗体制改革的方向与领域。政府回购民营医院实际上凸显了医疗体制改革中政府与市场的合理界限，“民营化只有在市场良好、信息充分、决策张弛有度和外部性有限的情况下才能发挥最佳效用，而在外部性和垄断存在、竞争受到约束、效率不是主要公共目标的情况下效果最差”［13］，因此，政府必须运用公共权力制定和实施规则与标准，通过对市场准入、财政补贴、购买服务等政策执行和市场监管，约束各类医疗服务机构，建立并维护一个基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式，真正建立起一个平等竞争的市场环境，形成充分的医疗服务的多元化供给。这对于维护公众利益以及确保医疗服务供给的效率与公平，显然是一个可行的并能产生积极效果的改革路径。

其次，培育有竞争力的医疗服务市场。科尔奈明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出，“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”。［12］21在一个公平竞争和有效监管的环境中，私人所有的营利机构和非营利机构都可以提供相关服务。在完全竞争、完全信息、完全契约的条件下，公有企业和私有企业可以取得同样的绩效水平。［14］事实上，发展公立医院还是民营医院，实质上是选择一种激励机制安排，而“一个决定性的挑战是对引进私营部门的过程进行管理，在保证公众利益的前提下，允许私营部门在这些领域的投资有一个合理的回报”。［5］342因此，需要通过市场准入政策、财政补贴、购买医疗服务等方式维护市场秩序，在法律、政策和制度层面明确承认以市场化运作的民间资本追求投资回报的权利，促使公立医院与民营医院通过医疗服务质量和效率的竞争争取患者信任以及公共财政的投入，提高医疗卫生资源的配置效率，维护公众利益。

五、小结

医疗体制改革实际上是改变各利益集团的游戏规则即制度性约束。西迪亚克—里兹卡拉(Mona C.Shediac-Rizkallah)和伯恩(Lee R.Bone)的规范研究证明，在发展中国家的医疗卫生项目中良好治理结构的重要性，尤其是治理主体之间的权力配置、制衡监督关系和利益相关者(stakeholders)的介入程度问题。［15］政府回购民营医院现象揭示出:医疗体制改革所涉及的制度层面之外的变革对医疗服务的公益性具有更为根本的意义，公立医院民营化中政府的责任在于如何在政府与市场之间寻求一种最佳的平衡状态以实现公共利益最大化。这是政府在利用市场机制推进医疗体制改革时所面临的重大挑战。

［1］ Lane，J.K.，＆ Ersson，S.Government and the Economy:A Global Perspective［M］.London:Continuum.2002.

［2］ 李卫平.公立医院的体制改革与治理［J］.江苏社会科学.2006(05).

［3］ 世界银行.中国农村卫生改革［EB/OL］.2009年2月.http://siteresources. worldbank. org/EXTEAPCHINAINCHINESE/Resources/3885741-1248158887450/rural_health_full_report_cn.pdf.

［4］ ［美］E.S.萨瓦斯 著.民营化与公私部门的伙伴关系［M］.周志忍等译.北京:中国人民大学出版社.2002.

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［7］ Enthoven，A.C.The history and principles of managed competition［J］.Health Affairs Supplement.1993.Vol.12.

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［13］ John R.Chamberlin and John E.Jackson.Privatization as Institutional Choice［J］.Journal of Policy Analysis and Management，1987.vol6:602.

［14］ ［英］大卫·帕克，克林·柯克帕特里克，孙宁译.发展中国家的私有化:对实证和政策教训的评论［J］.经济社会体制比较.2008(01).

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