腔镜技术在甲状腺微创手术中的新进展*

蔡诚忠

（同济大学附属第十人民医院普通外科 上海 200072）

由于颈部解剖腔隙狭小且包含重要的血管和神经结构，对手术技术以及手术器械的要求较高，故腔镜技术在该领域开展起步较晚，发展相对落后于其他的外科领域。近十几年来随着手术器械的改进，尤其是超声刀的运用，使腔镜技术在颈部外科领域呈现出快速发展的势头。1996年Gagner[1]成功报道世界首例腔镜甲状旁腺切除术，1997年Huscher等[2]完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术，国内仇明等[3]在2001年完成首例腔镜甲状腺切除术。目前腔镜甲状腺手术存在多种径路，主要有胸骨切迹路径、经胸骨、乳晕路径和腋窝路径等[4-6]。临床对于腔镜技术在颈部外科的应用还存在争议。前胸路径、腋窝路径和乳晕路径虽然手术疤痕具有很好的隐蔽性，但由于手术切口距病灶部位远，需较大面积分离皮下组织，手术创伤较传统开放手术大。采用胸骨切迹小切口配合内镜辅助的手术方案（miccoli术）[7]距病灶更近，而且能达到直视下手术效果，但颈部暴露区域仍然存在手术疤痕，不能满足对于美容要求高或有明显疤痕体质患者的要求。

寻找创伤小，疤痕小甚至“无疤痕”的外科技术成为颈部外科医生的努力方向。近几年来，新技术不断涌现，其中以经口腔镜下甲状腺切除为代表的NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）技术以及腔镜辅助下颈部多元化切口甲状腺手术最为引人注目。

1 经口腔镜下甲状腺切除术

经口腔镜下甲状腺切除手术是近几年发展起来的一项经自然腔隙的内镜手术，实现了真正意义上的“无疤痕”和微创。经口腔镜下甲状腺切除术（endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy, eMIT)最先是由德国医生Thomas[8-9]于2009提出，并成功实现了临床运用。该手术在患者口腔底部中线、双侧颌下腺导管开口之间取小切口，钝性分离双侧口底肌之间的无血管、神经区直达颈前区域。同时取双侧口腔前庭小切口作为操作钳入口，在气管前、颈阔肌深面间隙建立手术空间，行甲状腺肿瘤切除。为了区别于其它经口手术路径，我们把该手术方法称为“经口腔-气管前路径甲状腺手术”。该手术真正做到体表完全无疤痕，并且由于没有损伤颈阔肌，降低了患者术后伤口黏连、吞咽功能障碍的发生，加快了术后恢复的过程。该术式除手术入径区别于经胸乳、腋窝途径外，其镜下操作手法同传统腔镜手术类似，视角自上而下更有利于甲状腺中下极肿瘤的处理及中央区颈淋巴结的清扫，常规5 mm的手术器械就可满足手术需要。其缺点是操作空间较小，对手术者的技术要求较高，术后短期内对舌功能可能有所影响。

德国医生Karakas[10-11]于2010年报道了全球首例经口单孔甲状旁腺切除术（trans-oral partial parathyroidectomy, TOPP）。该手术沿胚胎期甲状腺下降过程的路径自口底建立经口途径，应用单孔技术沿舌骨上缘、带状肌外侧缘钝性进行分离，在甲状腺上极背外侧区域建立手术空间，在充分暴露甲状腺上极、喉返神经及旁腺的基础上，自上而下行甲状（旁）腺切除。由于该手术主要操作区域建立于气管旁，我们称之为“经口-气管旁路径甲状腺切除术”。TOPP的优势在于能够相对容易地显露喉返神经和甲状旁腺，且不需要大面积在颈阔肌深面分离，无须分离颈前带状肌，理论上实现了创伤最小化，无疑是日后的一个发展方向。然而该术式操作空间更为狭小，对单孔手术技术要求较高，目前的手术器械尚不能完全满足手术要求，临床推广存在难度。目前仅有Karakas医生的2例临床报道。我们通过尸体解剖研究，认为该路径存在损伤舌神经和舌下神经的风险。

国内王存川等[12]对经口手术进行了改良，将口底切口转移到了口腔前庭部位，建立完全经口腔前庭路径甲状腺切除术。该手术减少了口底切口对舌功能以及颌下腺导管开口产生的影响，缺点在于下颌分离面积相对较大，操作过程中由于三个穿刺器在同一平面，筷子效应比较明显。此外，国内也有经气管内路径行甲状腺切除手术的试验室研究报道[13]，但距临床应用尚有差距。

目前经口腔甲状腺手术主要存在上述的三种路径，后两者临床病例少，还主要停留在临床前研究过程中。经口腔-气管前路径甲状腺手术是目前临床应用病例相对较多的手术方式。Wilhelm[14]于2010年报道了8例临床病例分析。国内自2012年起出现了相关的临床报道，吴国洋等[15]报道5例临床经验。我科于2013年初成功实施了上海市首例经口腔镜下甲状腺手术。据目前所知，全球临床病例数已达到60余例。

经口腔镜下甲状腺切除手术目前仍处于临床应用早期，尚存在不少问题和争议[16-18]，主要体现在以下几个方面：①临床病例少，对手术近期、远期的效果以及术后并发症缺乏可靠的评估。从现有的文献报道分析，该手术的并发症与传统微创手术比较没有显著的差异，但有伤口感染和局部感觉异常的报道。口底感染是其面临的主要问题。手术将甲状腺手术由原本的Ⅰ类切口，转变为Ⅱ类切口，增加了口底感染的风险。除了在围手术期使用抗生素、加强口腔护理之外，提高手术技巧，缩短手术时间能够减少感染的发生。颏神经损伤表现为术后下颌部感觉麻木，一般术后2～4周可以自愈，主要是由于口腔前庭操作孔牵拉造成。我们对口底解剖研究提示颏孔距下颌骨正中线平均距离约35 mm，因此于口腔前庭双侧第一磨牙基底部内侧取穿刺切口能够减少对颏神经的损伤。此外，对患者口腔功能，包括术后语言、咀嚼、吞咽、口腔感觉等的影响需要更多的临床资料加以评估。②手术的适应证和禁忌证有待进一步明确。可切除肿瘤大小是限制经口甲状腺手术的重要因素。Wilhelm等[19-20]报道完全经口内镜下可切除的腺体组织最大体积为30 ml，最大径为20 mm。如采取抽液、分段剪切等技术则可实现直径40 mm肿瘤的切除。对于甲状腺微小乳头状癌行单侧腺叶切除也并非手术禁忌，但存在手术入径肿瘤种植播散的风险。经口甲状腺切除术对比其他内镜甲状腺手术，操作空间更小，手术时间更长，对操作者的腔镜技术要求和手术器械要求都更高。因此，根据自身的情况选择合适的患者是手术成功的关键。另外，有头颈部畸形、头颈部或口腔外伤史或手术史、张口困难、恶性肿瘤等情况可能会限制该手术的应用。③围手术期尚缺乏标准化的医疗护理规范，例如口腔护理、术后饮食、并发症的处理等，尚需更多的临床数据进行评估。

2 经颈部多元化切口腔镜下甲状腺切除手术

我们这里把传统甲状腺手术切口以外的颈部区域内的切口称为多元化切口（paracervical approach）。该手术在兼顾美容的同时，为了缩短切口距病灶的距离，将正中切口移至颈部较隐蔽的部位，如胸锁乳突肌内侧、胸骨上凹、锁骨上、颌下等。Miccoli术是经典的多元化切口。Henry等[21]在2006年提出了经胸锁乳突肌内侧缘切口内镜下甲状腺手术，Palazzo[22]等通过该路径进行了38例手术。樊有本等[23]于2013年报道了世界首例经颏下切口单孔甲状腺手术。该手术利用人体自然站立下，疤痕可被下巴与皮纹遮挡，取颏下皮纹切口，利用单孔技术行甲状腺手术。该手术回避了关于经口手术感染和口腔重要器官损伤的争论，兼顾了美容与微创，不足之处在于颈部仍然留有疤痕。

3 腔镜下甲状腺手术的发展前景

不同于腹部外科，传统颈部外科开放手术由于本身的创伤较小，视野暴露好，对于颈部精细结构的操作安全性更高，故对于内镜技术在此领域的应用一直存有争议。目前内镜下甲状腺切除手术的目的更偏重于美容的效果，将颈部切口转移到隐蔽区域，如腋下、乳晕等，一定程度上增加了手术的创伤，实际上已脱离了原有“微创”的初衷。有很多研究对比了内镜下甲状腺切除和传统开放手术的疗效，结果大体一致，认为内镜手术术中出血量明显降低，手术时间显著延长，住院费用明显增加，对手术美容效果满意度则显著提高[24-26]。超声刀的应用大大促进了内镜技术在颈部外科领域的应用，随着操作技术的成熟，由于热传导导致喉返神经损伤的报道已经大为减少。相反由于内镜下细微解剖结构更易辨别，对于术中喉返神经和甲状旁腺的保护，内镜技术显得更有优势。经口甲状腺手术技术的出现，颠覆了原有的甲状腺腔镜技术的设计理念，开创了一种全新的甲状腺腔镜手术路径。该技术手术创伤小，美容效果近乎完美，术后恢复快，同现有的腔镜路径比较具有显著优点，但口底感染的风险是限制其临床应用的重要因素。经口甲状腺手术目前尚处于临床应用初级阶段，随着手术技术及手术器械的不断改进，相信该技术会被临床医生和患者所接受。

参考文献

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