结合甲状腺结节诊治指南谈甲状腺结节的评估和手术指征

江道振

（第二军医大学附属长征医院普通外科 上海 200003）

甲状腺结节十分常见，触诊发现一般人群的甲状腺结节患病率为3.0%～7.0%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20.0%～76.0%。甲状腺结节多为良性，其中恶性结节的患病率仅为5.0%～15.0%。虽然近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，但是甲状腺结节的非必要手术率也显著升高。不同医疗单位、甚至同一单位不同医生间甲状腺良、恶性结节的手术比例差别很大，说明国内在对甲状腺结节的认知上还存在巨大差异，直接导致甲状腺结节的诊断和治疗均缺乏规范。国内学者近年已逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗，并以2009年美国甲状腺学会（American thyroid association, ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》[1]为蓝本，于2011年4月由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会联合编写并发布了中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]（简称指南）。该指南对甲状腺良性结节的手术与非手术治疗所提出的建议更加适合我国国情，对我国甲状腺结节的规范化诊疗具有非常重要意义。本文结合该指南，重点对甲状腺结节的良、恶性评估以及甲状腺良性结节的手术指征进行探讨。

1 甲状腺结节的良、恶性评估

甲状腺良、恶性结节的临床处理不同，对患者生存质量(quality of life，QOL)的影响和涉及的医疗花费也有显著性差异。目前国内学者对甲状腺结节的手术指征把握相差很大，统计近期有大宗病例甲状腺结节手术的文献报道，其恶性结节仅占13.1%～32.9%[3-5]，与10年前的文献报道[6]相近，这与国外文献报道[7-8]的46.3%～58.1%恶性率相比有不小的差距，说明国内仍然有一定比例的甲状腺良性结节为过度治疗。因此，在决定手术之前，针对甲状腺结节进行良、恶性评估尤为重要。国内《指南》也明确了甲状腺结节的评估要点是良、恶性鉴别(推荐级别A)。

甲状腺结节的良、恶性评估包括病史与体格检查、实验室检查、影像学检查和术前行细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）4个方面。

1.1 病史与体格检查

在病史与体格检查，重点强调甲状腺恶性结节的危险因素，主要有放射史（包括童年期头颈部X线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史），家族史（甲状腺癌家族史及相关综合征、多发性内分泌肿瘤2型、家族性多发性息肉病），相关症状（声嘶、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等）和结节特点（生长迅速、不规则、与周围黏连固定等）。另外《指南》提出性别及淋巴结状况也是危险因素之一，男性患者恶性可能大。

1.2 实验室检查

实验室检查主要是检测促甲状腺激素（TSH）（推荐级别A），TSH降低的甲状腺结节患者，其恶性概率普遍低于TSH正常或升高者。《指南》明确反对用甲状腺球蛋白(Tg)来鉴别甲状腺结节的良、恶性。降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞分泌，血清Ct＞100 pg/ml提示甲状腺髓样癌(MTC)。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100 ng/ml时，诊断MTC的特异性较低[9]，因此《指南》不建议也不反对在甲状腺结节的良、恶性评估中使用血清Ct检测。

1.3 影像学检查

在影像学检查方面，超声检查是评估甲状腺结节的首选方法（推荐级别 A），即使在计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声检查可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供及其与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。《指南》特别指出下述两种超声检查改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而超声检查甲状腺结节的恶变特征主要包括：①结节性质（实性低回声）；②血流（内部血流丰富）；③边界（形态边缘不规则，晕圈缺如)；④钙化（微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化）；⑤淋巴结异常（淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等）。另外，超声检查鉴别甲状腺结节良、恶性的能力与超声医师的临床经验密切相关。所以，临床医师也需要结合查体及对病史掌握，综合判断评估结节的良、恶性。

甲状腺核素显像由于受显像仪分辨率所限，一般不作为甲状腺良、恶性的评估，仅适用于评估直径＞1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。而CT、MRI、PET等检查在甲状腺结节评估方面均未显示出更大的优势，不应作为评估甲状腺结节的常规检查，这与国外指南中的建议一致。但是，CT检查可帮助显示结节与周围解剖结构关系，协助制定手术方案，所以，术前颈部CT检查可能更适用于一些较大的、解剖结构改变的甲状腺结节以及需行颈部淋巴结清扫手术患者。《指南》还特别提示：①为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查时应尽量避免使用含碘造影剂；②18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和葡萄糖代谢的状态，但并非所有的甲状腺恶性结节都能在18F-FDG PET检查中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG，因此单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良、恶性。

1.4 细针穿刺抽吸活检

术前行FNAB是评估甲状腺结节良、恶性敏感度和特异度最高的方法，在国内外指南中均对术前FNAB有较高的评价和建议。但是，检索2012-2013年国内核心期刊发表的有关甲状腺结节良、恶性评估的论文共168篇，其中80.0%以上为超声诊断，涉及应用CT、MRI、18F-FDG PET的有12篇，而应用FNAB作为术前诊断的仅5篇，说明国内FNAB的实施并未得到广泛开展，这也间接导致了许多不必要的甲状腺结节手术，因此《指南》推荐凡直径＞1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声检查提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。对于直径＜l cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声检查提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。并且明确超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。

2 甲状腺良性结节的治疗

2.1 手术治疗

国外指南主要注重甲状腺结节的评估，而国内指南中根据我国国情增加了甲状腺结节治疗这方面的内容，对甲状腺良性结节的规范化治疗提供了依据。在充分正确地评估甲状腺结节良、恶性的基础上，《指南》提出，对于良性的甲状腺结节，一般仅需定期随访，无需特殊治疗。对于需要手术治疗的良性甲状腺结节，需要有明确的手术指征，包括：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进症，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。同时，严格掌握良性甲状腺结节的手术原则，需注意在彻底切除病灶的前提上，尽量保留正常的甲状腺组织。因为正常甲状腺组织的切除过多可能增加术中喉返神经及甲状旁腺损伤的可能，而且加重术后甲状腺功能减退。术后应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，如发生甲状腺功能减退，应及时给予左旋甲状腺素替代治疗。治疗过程中维持TSH水平在正常范围即可，不建议行TSH抑制来预防结节再发。

2.2 非手术治疗

《指南》不建议常规应用甲状腺良性结节的非手术治疗。对于一些特殊的甲状腺结节，如有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进的甲状腺良性结节(高功能性腺瘤)患者可考虑应用131I治疗，小结节的甲状腺肿年轻患者可考虑应用TSH部分抑制治疗，甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节患者可考虑行经皮无水酒精注射。

结语：甲状腺结节的高发病率给我们外科医师提出了全新的挑战，传统的诊疗思维和诊疗模式已经不适应目前的形势，特别是对于甲状腺良性结节的治疗，与国外强调术前的FNAB结果评估来指导手术不同，国内多以术中快速冰冻病理检查结果来指导手术，由此导致的大量非必要的甲状腺手术。因此，国内甲状腺结节诊疗指南的提出，为我国甲状腺结节治疗提出了新的规范化诊治方案，虽然是以ATA的指南为蓝本，但作为国内甲状腺领域的初次尝试，却具有重要的意义，其有望改变目前国内甲状腺结节诊疗方案不统一的局面，将为国内甲状腺结节的诊疗标准提供更多的循证医学证据。

参考文献

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