“以药养医”与“医药不分”之辨析及其对医改的影响

郭泰鸿

（浙江省医药行业协会 杭州 310006）

实施四个分开，即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，是党的十六届六中全会《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和十七大政治报告在建立基本医疗制度、提高全民健康水平方面的政治决策。但多年来医药分开常被曲解，社会对医药卫生体制改革虽然批评甚多，但抨击矛头大多指向以药养医和政府投入不足，却放过了医药不分。为什么中央只讲要医药分开、要强化政府责任和投入，却不提改变以药养医呢？笔者认为，这正是党中央高屋建瓴，抓住了问题的关键所在，抓住了必须改变的机制弊端。在进行医药卫生体制改革时，应当坚决贯彻这一精神，决不能泾谓不分，把以药养医和医药不分当作一回事，甚至本末倒置，只反以药养医，不反医药不分，那就难以对症下药。

1 “以药养医”与“医药不分”不可混淆

笔者认为，所谓“以药养医”，就是国家规定在药品产生的利润中提取一部分来补偿医院运作费用的不足。以药养医有合法公开的制度政策来规范其来源和数额、用途。现在明确的数量就是在药品的进价上加成15%，也有医院加成超过15%。所谓“医药不分”，就是在实践中把医（医院的药品采购权和医生的药品处方权）和药（病人的药品购买权）合在一起。医药不分产生的合法经济后果是药品差价用于补偿医院费用，医药不分产生的不合法经济后果是形成药品采购回扣、药品处方回扣等商业贿赂，对病人、医药企业、社会甚至对医院医生产生众多不良后果。

1.1 体制机制差异

以药养医是体制。这个体制源于20世纪50年代初。新中国建立之后，人民政府重视民生，关注医疗卫生，但财政拮据，无法支撑作为公益事业的医院，所以建立了以药养医的体制，允许医院在治病的同时售药，以售药的利润养医院、养医生，并且对售药交易和售药所得均予免税。同时实行对医生劳务的微薄收费。以药养医仅仅只是确定了养医费用的来源，以此保证医的正常运转。从理论上讲，以药养医体制可以有多种实现形式，比如费用的出处可以出自药品的生产环节或经营环节或使用环节；费用的提取可以采取“税”或“费”的形式；费用的核算可以放到国家或省、市、县一级；费用的数量可以与企业的销售额或利润额挂钩等等。以药养医体制已实施了60多年。在计划经济时期，这一体制是成功的，不但让国有医院渡过了解放初期的草创艰难，而且在以后近30年里，推动了医院和医疗卫生事业的大发展。

医药不分是机制。医院（医生）在自身销售（开方）环节获取自己的利益即广义的药品进销差价，离不开医药不分所形成的各不同主体之间的特定关系。这个进销差价包括“白色的”（即一定百分比的公开差价）和“灰色”、“黑色”的赞助费、考察费、返点返利甚至赤裸裸的回扣、商业贿赂，其实质都是消费者支出而医院收入。这种以处方同时达到治病和营利的体制实现形式也就成了机制。毫无疑问，由同一体制演绎的不同机制，在达到同一目的同时，其产生的后果不尽相同。在医药不分这种机制下，由处方特性决定的处方治病和处方营利的矛盾是无法避免的，处方既可以以为病人节约为主，治好病而少花钱，也可以以为医院（医生）增加收入为主，为治病而多收钱；处方既可以用来合法地养医，也可以用来不合法地谋取小集团利益，甚至用来违法地收受回扣和贿赂，进而诱发犯罪。在这样的机制面前，道德只是空洞的说教，法律则可以轻松规避。

现在有人把医药不分当体制、把以药养医当机制，这是错误的说法。其错误之处就在于否定了医药不分在医药领域日常运作中的种种机制作用，试图只反以药养医，不反医药不分，进而试图只反15%的药品加成，不反寄生在医药不分上的回扣贿赂，最终达到保持和维护医药不分的目的。

1.2 宏观微观差异

以药养医是政府的宏观行为。决定从医院药品的最终售价中提取一部分养医，这是国家根据当时的现状作出的行政决策，这个决策考虑了财政资金和社会费用的平衡，医院收入和医院支出的平衡，病人诊疗费用和购药费用的平衡，药店售药和医院售药的平衡。中国古代无论是以医为主的郎中售药还是以药为主的医生坐堂药店，都是政府允许的以药养医体制和医药不分机制。

医药不分是医院医生的微观行为。本来以药养医筹集的总费用可以由政府实施宏观调控，但由于以药养医体制的实现形式定为医药不分之后，费用的产生实际上源自一张一张具体的处方，而处方基于医生针对一个一个具体病人的病症诊断和病情治疗，是技术性的自然垄断，政府无法用任何行政措施确认和管理医生是否对症处方、对症下药，最终只能被动地承认无数张处方迭加之后的综合结果。而医院医生作为掌握售药主动权的“经济人”、“社会人”，尽管已从医德出发，采取多种形式严格控制大处方，但从机制上讲，尽量多售药，尽量多售价高利大回扣多的药，仍然是医院医生的理性行为。仅凭医德来对抗机制，只能是一种良好的愿望，不可能产生实际效果。

1.3 资金权力差异

以药养医是一种资金配置的行为。由于医生的诊疗行为是一种既复杂又繁重的劳动，应当有较高的报酬，医院为医生的诊疗也必须配置必要的条件，包括建筑设施、设备装备等，应当有较大的投入，这些仅凭公益性质的微薄诊疗费收入是难以维持的，更是难以发展的。所以，政府必须予公益性的非营利性医院以支持。这个支持从需要的角度看，主要应该是资金。以药养医体制确定了这个资金的最终来源是药品的终端售价。

医药不分是一种权力授予的行为。设置医药不分的本意是为了资金的筹集，由售药利润来弥补财政拨款的不足。但医药不分本身却是一种权力，是一种卖什么药、给谁卖药、卖多少药、什么时候卖药的权力。这种权力被授予之后，按照权力总是努力扩大自己直到受到约束限制为止的权力运作规律，它必然会突破合理补偿财政拨款资金的初始设想，极个别医生甚至会突破“处方配药必为病人所需”的道德底线。

1.4 公开暗箱差异

以药养医是一种公开的行为。从体制的角度看，以支出需要为项目安排和使用的养医资金是公开的：安排之前应当有预算，有可行性研究报告，有专业部门的审查和权力部门的批准；使用之中应当有监督，有不同部门之间的制衡，有必要的程序保证；使用之后应当有决算，有审计，有纠错。目的既是为了保证科学合理地使用资金，保证医的运转和发展，又是为了形成监督机制，防止浪费和贪腐。设置科学的以药养医实现形式完全可以做到这一点。

医药不分是一种暗箱的行为。医药不分形成的养医费用源自于一张一张的医生处方，以卖药收入为渠道的养医资金事先无法测算，同时，为了防止养医费用不足，也无法严格控制费用，更无法控制药品推销商针对处方售药行为的商业贿赂。由于利益涉及整个医药行业，所以，对医药商业贿赂，不断地出现群体性失声、群体性呓语、群体性受贿现象。贪腐行为波及政府机关、医院、药品生产经营企业，遍布新药申报、旧药改名、药品推销、药品招标、药品购买、药品销售（处方）等诸多环节。

1.5 有限无限差异

以药养医是一种有限的补偿行为。按国家确定以药养医体制的本意，是因医院的劳务性收入不足以维持和发展公益性社会事业，故以药的经营性收入补之，当然应当是有限的，应当是缺多少补多少。但当这个体制上的资金补偿行为以医药不分的机制上的权力授予行为实现之后，“养”就无法控制在合理补偿的有限范围之内了。

医药不分是一种无限的占有行为。医药不分之于患者，之于社会统筹的医疗基金，就如同消费者（病人）进商店（医院），由营业员（医生）代替消费者（病人）决定购买何种商品（药品）一样，消费者（病人）只有支付的义务，没有选择的权利。多少违背经济规律、违背道德良心、甚至违背法律纪律的行为均由医药不分而生！

2 “医药不分”导致的问题

2.1 药价虚高与药价虚低并存

在医药不分机制下，医生的处方兼有疗疾与售药两种功能。疗疾功能首先要求药品高效，能治好病，售价则是第二位的；而售药功能首先要求创收营利，包括正常的进销差价和不正常的回扣贿赂，于治病有利则是第二位的。这两种功能并不完全统一。于是，高价药的需求大大超过低价药的需求，这样的畸形供求关系就导致了药品价高易销，尤其在非竞争性药品、非招标类药品中这种现象更加普遍，造成药价“虚高”，并导致许多药物滥用的情况。即便国家政策干预强制降价，但一种药品一旦被降价，医生不开处方了，医药公司不经营了，药品生产企业停产了或更名提价了，降价药就此缺货乃至消失。药品之皮不存、药价之毛将无处而附。

招标和拍卖是市场经济条件下调节竞争、规范交易、提高效益的行之有效的法宝，但医药领域的药品集中招标却缺少应有的效果。虽然集中招标在竞争性药品招标中虽也强调质量优先、价格合理，但实际上重视质量与疗效不够，存在着实际上的唯低价中标，造成药价“虚低”。这些低价中标的药品，有可能会低到成本之内，低到不能维持简单再生产。最后中标药厂在各方默认或不知的状态下，或改变原辅料投入以降低成本（如问题胶囊），或停止生产退出市场（如鱼精蛋白、大输液）。

由于优质不优价，所以近年来药厂总利润逐年下降，而且能产生正常利润的企业大多依赖于保健品、滋补品，以治疗用药获利者几稀。于是，药厂失去了研发新药、研发特效药的动力和实力，一味急功近利，或转产他品，或弃效就价，或更名提价。在这样的机制下，能够适应环境生存下来的只能是营销手段高超的药厂，有的甚至是“皮包”的代理商，只要他们有办法支付财政不允许的各种回扣。中国几十年来药厂始终存在的多、小、低、散现象，根源就在于物竞天择的“天择”机制不合理，既造就不了优胜，也形成不了劣汰。

2.2 医院药店药价悬殊

同一商品在同一时间同一城市的不同销售点的价格总是相差不大的。但唯独药品，一个城市之中同一品种药品价格在医院和药店相差几十个百分点是常事。然而这并不影响医院高价药品的销售。这就是医药不分的作用所在。药店之间现在基本处于剧烈然而却比较规范、消费者可以选择比较的市场竞争之中，微利多销是药店基本经营策略，高价暴利无异自绝于药品消费者。而医药不分机制下的医院却无此虑，因为处方保护了药品的销售。所以，卫生行政部门允许处方外配的政策出台之后，实际流出医院之外的处方寥寥无几。医院不愿意处方外流的原因虽然单一，方法却可以多样。比如一张处方之中，只要有一两味本医院独有的特异药在内，处方就无法外配；又如医院和药厂约定生产只供医院不供药店的“奇异”规格药品，处方也无法外配；而电子处方、以号取药更是彻底堵住了药品外配之路。当然，医院配药便利，信誉度高也是一个重要因素。

2.3 医保基金入不敷出

从医药不分导致的药价虚高之中，人们往往只重视病人负担过高，其实负担更高的是社会医保基金。因为在现行医疗保障制度中，药费的支付，个人所占比例低于医保基金所占比例，所以，是医保基金为主在给药价虚高买单。而医保基金是按一定比例由财政和企业分担的，这也就加重了财政和企业的负担。虽然这是隐性的，不像个人负担重那样受人瞩目，但却是实在的。20世纪90年代初实行的医疗保障制度“两江（镇江、九江）改革”之所以失败，就是因为不是以减轻负担而是以分散负担的方式来化解药价虚高，结果企业不堪重负，难以承受。同时，药价虚高的负担化整为零之后就如同急性毒药变成了慢性毒药，降低了社会对其的敏感度，反而进一步推动了药价虚高，这项改革也就难以为继、无疾而终。

2.4 商业贿赂屡禁不止

医生处方本来只为治病疗疾，但在医药不分机制下，处方也具备售药的功能，加上前述医院的不可选择性（行政垄断），医生的不可选择性（自然垄断），医药不分机制所形成的贿赂畅通性（指从处方开出、处方配药、配药统计、配药追溯、个人结算、回扣到位，这条渠道在一个医院内畅通，如果病人从分散多家的药店配药，就形不成贿赂跟踪支付的畅通了），贿赂的产生是必然的。名义上，医生承担了所有的恶名，其实，这条贿赂线几乎包含了医院所有的涉药人员，甚至包括统计人员。当然也包括医院之外药品生产经营企业的相关人员，比如医药代表。本来，医药代表是药品生产经营企业与医院之间沟通药品疗效、不良反应等情况的专业人士，他们为药品生产经营企业改进研发、生产和经营服务，是“医药学术代表”。但在医药不分机制下，疗效和价格的地位此消彼长，药品学术交流的功能被淡化，被抛弃，医药代表异化成了“医药经营代表”、“医药贿赂代表”，以至有的医院挂出了“谢绝医药代表入内”的牌子。

2.5 医院重复建设严重

由于医院从医药不分中获得的资金（比如赞助费、培训费、使用费、推销费等）不是财政预算资金，属“自有资金”，政府部门对其管理也不如预算资金那样规范严格，因此，医院的重复建设就较为严重，尤其是一些豪华住院病房、高级建筑设施和大型检验检测设备。由于可以增加收入，少数有条件的医院就不顾实际需要，不顾一个城市中的资源重复建设，争相自建自置。自建自置之后，为了争取经济回报，又出了可以与“大处方”媲美的“大检查”、“大化验”，进一步推动了“看病贵”。

2.6 优秀医生被逆向淘汰

在医药不分机制下，也确有一些医德高尚的医生，能够出污泥而不染，恪守自己的道德底线，不为金钱所动，全心全意地为患者健康和经济利益着想，以疗效而不是以价格选择用药。但他们破坏了机制，影响了医院的收入，成为了“异类”。如果这位医生不但自律，还意图律他，站出来揭发披露个中黑幕，那就会众叛亲离，成为众矢之的，被逼得无生存之地而不得不出走。报上就曾刊登了不止一位这样的好医生。这种机制造就的劣存优去的逆淘汰现象如果长此以往，将会对现在医生这支队伍产生怎样的影响？古语“木秀于林，风必摧之；堆出于岸，流必湍之；行高于众，人必毁之”的现象绝不能出现在医生队伍之中。

2.7 社区非法药品交易泛滥

打击假冒伪劣药品和打击非法经营药品，因为规模的关系，历来的打击对象多是企业主体。即便是个人违法，其药品来源也往往是企业。但现在却出现了大量的社区非法药品交易，出现了以上门收购家庭药品为主要违法犯罪行为的团伙。这种交易的药品来自何方？就来自医药不分的机制。药品出售方基本都是能低折大量配到高价特效药品的人士，他们自己使用不完就非法出售给药贩子。更有少数人食髓知味，索性就以销售为目的，从医院大量配药，以至违法金额数十万而被追究刑事责任。社区非法药品交易也就因为源头不断而屡禁不止，打而不绝。这些药品流向农村之后，还会因为其可能超过有效期、不合储藏存放条件、外包装破损受到污染而产生其他不良后果，是典型的图个人小利而造社会大孽。

2.8 零差价头痛医脚

为了降低医院药品售价，现在采用较多的一种方法是零差价或取消药品加成，即药品进销价相同，医院从中不赚一分钱，以此来保医药不分机制的不变。从前面的分析可以看出，其实差价的存在是必要的，医院只要还在经营药品，就必然发生进货价之外的成本，比如库房、设施、药品正常损耗、人员工资、资金垫付的占用费（利息）等等，这些费用的发生就应当由药品的进销差价来补偿。现在进销差价没有了，这些成本性支出当然就是财政照单全付（至于能否全付是另外一回事）。所以，零差价只是一种转移支付，而非真正的药品降价。医药不分的可恶之处并不在于这个合法合理合情的仅为15%的进销差价，而在于附着在药品采购、销售、使用上的诸如返点返利、回扣和商业贿赂等种种不正之风乃至腐败现象，在于不为人知的暗箱操作。明明病症在于腐败机制这个头，却去治了进销差价这个健康的脚，偷梁换柱、瞒天过海，让医药不分金蝉脱壳了。

2.9 收支两条线作用错位

收支两条线在经济机制上的本意是为了解决坐收坐支问题和收支挂钩从而滥收滥支问题。但医药不分机制的弊端并不在于此，其最不应该存在的弊端在于因处方治疗、销售两功能合一所带来的灰色收入、黑色收入。收支两条线取消了医院合法合理的资金调度使用余地，却保护了医院医生不合法不合理的经济收入。从这一点和前述零差价上都可以看出，所有把着力点放在医院正常获利以养医的环节上的改革，实施都是容易的，作用都是错位的，效果（解决看病贵和商业贿赂）都是微小的，节省的资金都是必然由财政弥补的，因而这样的改革基本上都是舍本求末，治标不治本，必然难以成功。

2.10 二次招标、二次议价、二次遴选暗流涌动

招投标直接降低了医院的药品进价，加上医院取消药品加成，自然也降低了医院的药品销价。美好的初始愿望是：这样医院既不能从采购中索取回扣，又不能从加价中得到收入，医药自然分开了。却不知道机制的作用不是仅凭这样简单地行政措施就能取消的。由于医药不分，一家医院就拥有远大于数家药店的采购量，于是医院（包括一些承担财政补贴责任的地方政府）就在招投标之后，又单独或数家（经政府部门组织）再进行二次招标、二次议价，要求药品企业在中标价之外再行返点返利。这一做法首先是从法理上否定了政府组织的招投标。其次是违反财经纪律，二次议价要求名义中标价不变，另行支付返点返利，美其名曰“暗扣改明扣”，不知药企怎样对这笔支出做财务处理？难道回扣从暗改明就合法了吗？同时也是加剧了腐败，暗扣改明扣必然发展成为一扣变两扣，因为为了销量，处方回扣（暗扣）仍不可缺少。

3 建议

医药卫生体制改革已经说、做了很多，但社会满意度始终不高，一个重要原因就是只算以药养医帐、不算医药不分帐，只算白色收入(比如药品加成)帐、不算灰色黑色收入（比如各种回扣贿赂）帐。在医药不分机制下，各级党委政府、卫生行政部门和医院领导，都在提高健康保障、降低医疗费用、建设医德医风方面做了大量的工作。相关政府部门推出的许多政策，本意也都是力图降低高企不下的药价，解决看病贵。许多医院大抓医德医风建设，甚至建立反向考核机制，要求医生控制单病费用、单方费用、单人费用，也收到了一定的效果。但在医药不分这个机制面前，有的是杯水车薪，有的是隔靴搔痒，有的是扬汤止沸，有的是南辕北辙，都不同程度地受到牵制和约束，未能收到本来可以收到的更大效果。该是拿医药不分开刀的时候了！

只有实行医药分开，让医生和医院不可能从处方、从售药中获得利益，才能走上科学改革、科学发展的正途。一方面，要瞄准医药分开这个目标，实事求是、脚踏实地地进行局部试点；另一方面，现在药品经营企业在医药终端销售市场上只占有20%左右的比重，难以一下子接受马上、全部实施医药分开的重担，只有逐步提高药店在药品销售中的比重，才能逐步推动从量变到质变。可以说，国家对医药分开的决策过程，社会对医药分开的理解过程，改革措施对医药分开的配套过程，医院对医药分开的接受适应过程，也是药品零售业对医药分开的准备过程。

要保证医药分开的成功，必须同步设计好对非营利性医院经费补偿的方案。这个方案应当体现以下原则：首先，经费补偿在总体上应当满足医院生存发展的需要，应当满足医生发挥专业技能的需要；其次，医院和医生的需要标准应当经过科学的测算，与医院承担的社会功能相适应，与医生所接受的教育和付出的劳动相适应，也与当地经济社会的发展相适应；第三，医院经费的总体来源应当是多个方面，可以有财政的、社会基金的、就诊病人的，也可以有医院本身的业务收入，这些经费来源都应当合法、科学、公开，并接受相应的社会有效监督。