人感染H7N9禽流感诊治概况

朱翠云 张永信

（1.复旦大学附属公共卫生临床中心 上海 201508; 2.复旦大学附属华山医院 上海 200040）

人感染H7N9禽流感是由甲型禽流感病毒H7N9亚型引起的人类急性呼吸道感染的传染病[1]，重症病例表现为高热伴快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒[1]，对禽类是低致病性，一旦感染人类，就为高致病性[2]。2013年2月底和3月初，上海市第五人民医院发现不明原因重症肺炎患者，经复旦大学附属公共卫生临床中心卢洪洲教授等专家会诊，考虑为有新型病毒感染可能，将病例标本送到上海市公共卫生临床中心应急实验室检测。2013年3月22日该实验室首先发现为H7N9病毒，于3月25日将病例标本送到中国CDC进行复核和确认。2013年3月31日，国家卫生和计划生育委员会正式通报此次人感染的H7N9禽流感病毒是全球首次发现的新亚型流感病毒，既往仅在禽间发现。2013年4月16日，来自联合国粮农组织、世界动物卫生组织（又称国际兽疫局）和世界卫生组织的专家将该病毒名称统一为甲型禽流感H7N9病毒，英文为avian in fl uenza A （H7N9）virus[3]。截至2013年5月20日16时，全国共报告人感染H7N9禽流感确诊病例130例，其中死亡36例，治愈出院72例，住院隔离治疗22人。其中上海市已确诊33例人感染H7N9甲型禽流感病例；江苏省报告确诊病例27例；浙江省报告确诊病例46例；安徽省报告确诊病例4例；北京报告确诊1例；河南省报告确诊病例4例；江西省报告确诊病例6例；山东省报告确诊病例2例；福建省报告确诊病例5例；湖南省报告确诊病例2例。目前病例分布于全国10省市（上海市、安徽省、江苏省、浙江省、北京市、河南省、江西省、山东省、福建省、湖南省）的39个地市级区域，处于散发状态，目前尚未发现人传人的确凿证据。

1 流行病学

1）传染源

目前已经在禽类(上海的鸽子，杭州的鹌鹑)及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源，传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确凿证据。

2）传播途径

经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。

3）高危人群

在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。

2 临床表现[4]

根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7 d以内。

2.1 症状、体征和临床特点

患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在病程5～7 d出现重症肺炎，体温大多持续在39 ℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

2.2 实验室检查

1）血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2）血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3）病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。相关检测包括：① 甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性，但仅可作为初筛实验。② 核酸检测：对患者呼吸道标本采用实时逆转录聚合酶链反应检测H7N9禽流感病毒核酸。③ 病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。④ 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

2.3 胸部影像学检查

发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

3 诊断与鉴别诊断[4]

3.1 诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

流行病学史指发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。① 疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。② 确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。③ 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

3.2 鉴别诊断

应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

4 治疗[4]

按照“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的要求，切实提高医疗机构特别是基层医疗机构对病例早期识别和发现能力；坚持“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

4.1 隔离治疗

对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

4.2 对症治疗

可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

4.3 抗病毒治疗

应尽早应用抗流感病毒药物，在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。抗病毒药物应尽量在发病48 h内使用。重点在以下人群中使用：① 人感染H7N9禽流感病例；② 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③ 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者，发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；其他不明原因肺炎病例。

对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48 h亦可使用。

目前认为神经氨酸酶抑制剂是对禽流感病毒有效的药物，包括奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）、帕拉米韦（peramivir）等。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。

4.4 中医药治疗

1）发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。

治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。水煎服，每日1～2剂，每4～6 h口服1次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。

2）高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。水煎服，每日1～2剂，每4～6 h口服或鼻饲1次。

加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

3）以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。

4.5 加强支持治疗和预防并发症

注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

4.6 重症病例的治疗

对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

1）呼吸功能支持

① 机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。

机械通气包括无创正压通气及有创正压通气。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创正压通气；有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。

② 体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

③ 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）。

2）循环支持

加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。

3）其他治疗

在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗，预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

5 出院或转科标准[4]

1）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

2）如因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可解除隔离，转至普通病房继续治疗。

6 预防

1）消灭传染源

目前的控制措施是关闭活禽交易市场，宰杀活禽，以消灭传染源。

2）切断传播途径

公众在日常生活中应尽量避免直接接触活禽类、鸟类或其粪便，若曾接触，须尽快用肥皂及水洗手；不要购买活禽自行宰杀，不购买无检疫证明的鲜、活、冻禽畜及其产品；生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽畜肉和蛋类后要彻底洗手；应注意饮食卫生，食品加工过程中要做到生熟分开。

3）保护易感人群

目前尚无H7N9疫苗，因此培养健康的生活方式，加强体育锻炼，少去人多拥挤的场所显得尤为重要。若有发热及呼吸道症状，应带上口罩，尽快就诊，切记要告诉医生发病前的禽类接触史等，并在医生指导下进行正规治疗和用药。

[1]Gao R, Cao B, Hu Y,et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus[J]. N Engl J Med,2013, 368(20): 1888-1897.

[2]Uyeki TM, Cox NJ. Global concerns regarding novel in fl uenza A (H7N9) virus infections[J]. N Engl J Med, 2013,368(20): 1862-1864.

[3]World Health Organization. Standardization of the in fl uenza A (H7N9) virus terminology[EB/OL]. (2013-04-16)[2013-04-18].http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/in fl uenza_h7n9/H7N9VirusNaming_16Apr13.pdf.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）[EB/OL].(2013-04-11)[2013-4-12]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/rgrgzbxqlg_5295/rgrglgyh/201304/t20130411_79740.htm.