四联疗法治疗难治性肾病综合征50例

倪维贞

（江苏省镇江市润州区黎明社区卫生服务中心，江苏 镇江 212000）

四联疗法治疗难治性肾病综合征50例

倪维贞

（江苏省镇江市润州区黎明社区卫生服务中心，江苏 镇江 212000）

目的：观察四联治疗难治性肾病综合征的临床疗效。方法：50例给予强的松、环孢素、雷公藤、滋肾片四联疗法治疗。结果：治愈35例，好转10例，无效5例，复发2例。血尿、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白较治疗前有显著性差异（P＜0.01），胆固醇、甘油三酯较治疗前有明显降低（P＜0.05），血肌酐治疗前后无统计学差异（P＞0.05）。结论：强的松、环孢素、雷公藤、滋肾片四联疗法可提高难治性肾病的缓解率，缩短用药时间，减少复发率。

难治性肾病综合征；强的松；环孢素；雷公藤；滋肾片

难治性肾病综合征是指激素抵抗、依赖或反复发作，且不能耐受激素的副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征。2008至2012年，我们用小剂量强的松、环孢素、雷公藤、滋肾片（本院协定方）四联疗法治疗难治性肾病综合征效果较好，总结如下。

1 临床资料

50例均符合原发性肾病综合征的诊断，诊断标准参考 “原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准”[1]，且肾功能正常。男29例，女21例；年龄23～56岁，平均（35.6±15.3）岁；病程6～31个月，平均（12.4±3.9）个月；血尿31例，局灶节段性肾小球硬化5例，膜性肾病7例，IgA肾炎2例；17例在院外接受强的松1mg/（kg·d）3个月以上，环磷酰胺4～6g；33例在本院接受正规的强的松1mg/（kg·d）并加环磷酰胺治疗8周以上。

2 治疗方法

均减强的松至20～30mg/d、环孢素A100～200mg/d，分2次服；雷公藤30～60mg/d（儿童递减），分3次口服；滋肾片（知母、生地、石韦、黄柏、甘草、黄芪、当归、牛膝、红花、川芎、丹参）每日3次，每次5粒口服；潘生丁50mg，1日3次口服。每4～8周减环孢素A25mg，减雷公藤10mg/d，疗程8～10个月。

3 观察方法

观察浮肿、尿量变化、消化道反应、皮疹等， 24h尿蛋白定量，外周血象，肝肾功能，甘油三酯，胆固醇，血清白蛋白等。实验结果取值用（）表示，计量资料采用t检验。

4 疗效标准

临床治愈：浮肿消退，血压正常，尿常规镜下血尿消失，尿常规蛋白小于+1，24h尿蛋白定量小于0.5g，血浆白蛋白、血脂、肾功能正常。好转：浮肿消退，血压正常，尿常规检查镜下血尿及尿常规蛋白尿较治疗前持续减少，24h尿蛋白定量较治疗前下降50％以上。无效：治疗4～8周后症状及实验室检查无明显好转，甚至加重。

出院后每1～2个月门诊复诊1次。临床治愈者尿常规蛋白大于+1、24h尿蛋白定量大于0.5g以上，好转者24h尿蛋白定量较出院时上升50％以上为复发。

5 治疗结果

临床治愈35例，占70％；好转10例，占20％；无效5例，占10％。出院1年内复发2例，占4.4％。经6～8周治疗后，血尿、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白较治疗前比较有显著性差异（P＜0.01），胆固醇、甘油三酯较治疗前有明显降低（P＜0.05），血肌酐治疗前后无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前后生化指标比较 （）

表1 治疗前后生化指标比较 （）

甘油三酯（mmol/L）50例治疗前3.85±0.2423.34±7.89 128.6±20.67 8.47±2.362.08±1.26治疗后0.73±0.2431.26±3.58121.5±9.674.18±2.241.06±0.51 n时间尿蛋白定量（g/24h）血浆白蛋白（g/L）血肌酐（µmol/L）总胆固醇（mmol/L）

治疗期间5例出现腹胀、恶心、食欲下降等胃肠道反应，经奥美拉唑、肠胃康等对症治疗好转。21例女性中8例出现月经紊乱或停经，经停服雷公藤3～4个月后均恢复。50例中白细胞减少4例，经利血生等治疗2周后均恢复正常。肝功能损害者9例，环孢素、雷公藤减量，加服肝泰乐、联苯双酯等治疗2～4周后均恢复正常。2例在治疗期间血肌酐轻度升高，经停用环孢素后2～4周均恢复正常。

6 讨 论

难治性肾病综合征的病理损伤较重，大多为膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化，大部分存在着明显的肾间质纤维化病变及肾小球部分硬化，是临床上的一大顽症。不恰当的长期使用大剂量的强的松，易出现一些严重的激素不良反应，久治不愈，从而使肾脏的病理损伤进一步加重，最终出现终末期肾功能损害[2]。

环孢素A（CsA）是由11个氨基酸残基组成的疏水性很强的环状多肽，通过抑制钙三周磷酸酰酶抑制活化的T细胞合成IL-2及其它的细胞因子，进一步阻止了细胞毒、T细胞的活化和B细胞生成抗体。环孢素最早用于防治肾移植排斥反应，自1986年试用于治疗难治性肾小球疾病，取得了一定疗效[3]。但其过程中的毒副作用，尤其是肾毒性诱发或加重肾脏间质纤维化病变，限制了该药在肾脏疾病中的使用。中、小剂量的环孢素可降低环孢素在血液中的浓度，既保证环孢素的治疗作用，又减轻了环孢素的毒副作用[4]。

雷公藤具有很强的抑制细胞免疫功能，能够阻止包括IL-2R在内的多种途径所致的T细胞增殖，同时抑制血管内皮细胞生长因子合成、抑制肾小管上皮细胞单核细胞趋化蛋白-1等炎症介质的合成。但是，在其治疗过程中出现的消化道反应、骨髓抑制、肝损、月经紊乱、停经等毒副作用亦不容忽视，而且剂量越大，毒副作用越严重。

肾病综合征属于中医“水肿”范畴。应用激素及利尿治疗后常致阴精伤损，瘀血阻络、气阴两虚等。滋肾片中知母、生地、石韦、黄柏、甘草滋阴清热，可减少激素的毒副作用，有助于减撤激素。方中黄芪、当归可降低血浆脂蛋白，能促进肌肉蛋白及肝脏白蛋白的合成，使血清白蛋白达到正常范围。黄芪的免疫增强作用可以改善抗体的免疫功能，减少各种感染的发生。红花、川芎可活血化瘀，改善机体的高凝状态及微循环，减轻或纠正肾间质纤维化病变，减轻环孢素的肾脏毒性。

四联疗法扬长避短，相互制约，协同相加。小剂量的强的松既有一定抑免抗炎作用，又能减轻雷公藤、环孢素骨髓抑制的副作用。中、小剂量的雷公藤、环孢素增强了免疫抑制抗炎作用，减少了蛋白尿，同时降低环孢素的血浓度，减轻了大剂量的环孢素、雷公藤的肝肾毒性、骨髓抑制、消化道反应、高血压、感染、月经紊乱等不良反应。同时联合滋肾片滋阴清热，增强免疫功能和血清白蛋白的合成，改善微循环，减轻雷公藤对雌激素释放的抑制，并在一定程度上减轻了环孢素所致的肾组织纤维化。

四联疗法可提高缓解率，缩短用药时间，减少复发率。

[1]王海燕.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要[J].中华内科杂志，1993，32（2）：131-134.

[2]叶任高.临床肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1997.

[3]张伯纳.环孢素联合健脾利湿活血化瘀治疗难治性肾病18例[J].中国中西医结合肾病杂志，2004，5（6）：345.

[4]徐明忠.雷公藤多甙联合本纳普利和大黄素治疗IgA肾病的前瞻性临床研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（1）：23.

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1004-2814(2013)10-836-02

2013-05-16