加味茵陈蒿汤治验二则

潘 洋 冯 洁 徐 明

（黑龙江省中医研究院·哈尔滨 150036）

黄疸是一种临床常见疾病。目前认为，黄疸与西医学的黄疸含义相同，可涉及到西医学的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸，临床上常见的急性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、肝癌等病理过程都会引起黄疸。此病详述于《黄帝内经》，但《黄帝内经》中并未给出具体的治法和方药；而医圣张仲景对此病认识更加深刻，已把黄疸列为单独的专篇，并有相应的理法方药。茵陈蒿汤是治疗黄疸的代表方剂，出自《伤寒论》，并见于《金匮要略·谷疸病》篇。它以药味少，配伍精当，疗效显著，一直受到后世医家的推崇。笔者根据多年临床经验，加减使用茵陈蒿汤疗效颇佳，兹整理两例介绍如下，供同道参考。

病例1 患者顾某，女性，47 岁，2012年07月20日首诊：患者双手发黄3月余。三月前患者出现双手发黄，就诊于某西医院，检查生化、彩超、CT 均无异常，口服一些保肝药物后，双手黄染并未减轻，今日来我院寻求中医治疗。现症见：双手色黄，鲜明如橘，巩膜无黄染，患者自述偶有腹胀，口干苦，饮食尚可，小便量少，大便粘腻不爽，急躁易怒，问诊患者未进食过多的胡萝卜、南瓜、番茄等易出现假性黄疸的蔬菜，舌红苔黄腻，脉滑数。证属肝胆湿热，乃湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外泄所致。治宜清热通腑，利湿退黄。方用茵陈蒿汤加味：茵陈30g，栀子15g，生大黄10g，龙胆草15g，黄柏15g，枳实15g，茯苓15g，陈皮10g，川楝子15g，7 剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。

二诊：2012年07月27日，患者双手色黄明显减轻，腹胀消失，略有口苦，患者自述服药后小便增多，色黄，排气增多，舌红苔腻，脉弦滑。辩证治法如前，酌加金钱草15g柴胡10g，10 剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。

三诊：2012年08月06日，患者双手色黄消退，巩膜无黄染，无腹胀，无口干口苦，饮食正常，二便正常，舌淡红苔薄白，脉细弦。原方将生大黄改为5g，去枳实15g 川楝子15g，5 剂，水煎服，每日一剂，早晚温服以巩固疗效。

三月后随访患者黄疸消失无复发，身体无其他不适。

按：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”说明茵陈蒿汤主要适应症为“身黄如橘子色，小便不利，腹微满”，虽该患者仅双手色黄如橘，但伴随口干、口苦，腹微满等症，仍属湿热发黄，该患湿热熏蒸，胆汁於阻故见双手色黄；湿热熏蒸肝胆，胆汁泛溢故见口干口苦；湿与热合，郁积于里，腑气壅滞，故见腹满。治宜清热通腑，利湿退黄。方用茵陈蒿汤加减，本方具有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。方中重用茵陈蒿为君药，以其最善清利湿热，利胆退黄，长于“通身发黄，小便不利”，且其芳香舒脾而能透表畅气，是治疗黄疸之要药；臣以栀子清热燥湿，并利三焦，引湿热下行；大黄降淤泄热，通利二便，以开湿热下行之道；龙胆草清热燥湿，泄肝胆火；黄柏长于清下焦湿热，燥湿泻火；枳实破气除痞，化痰消积；茯苓健脾渗湿，利水消肿；陈皮健脾理气，燥湿化痰；诸药合用，共奏清热通腑，利湿退黄之功。

病例2 李某，女性，75 岁，2011年11月03日首诊：患者全身发黄两周。两周前患者出现右胁部间断性疼痛，随后出现巩膜及全身皮肤黄染，在当地医院静点保肝降酶药物（具体药物及用量不详）未得到满意疗效，故于今日来我院求诊。现症见：右胁部疼痛，可放射至右侧后背部，食肥甘厚味后疼痛加重，周身乏力，巩膜及全身皮肤黄染，时有恶心欲吐，口干口苦，气急腹胀，小便色黄如茶，大便正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。患者既往胆囊炎、胆结石病史，彩超示：胆囊炎、胆结石；肝功：总胆红素：158.3μmol/L，直接胆红素：85.2μmol/L，间接胆红素：10.1μmol/L，谷丙转氨酶：82.3U/L，肝炎系列检查均为阴性。此乃湿邪与痰热瘀结，肝胆络脉阻滞，法当清热利湿，利胆退黄，方用茵陈蒿汤加减治之。处方：茵陈30g，栀子20g，大黄10g，金钱草20g，龙胆草20g，黄柏15g，泽泻10g，柴胡20g，郁金15g，鸡骨草15g，半夏12g，鸡内金15g，海金沙15g，甘草15g，7 剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。

二诊：2011年11月11日，患者周身皮肤色黄减轻，右胁部疼痛减轻，无恶心欲吐，仍有口干口苦，腹胀，乏力，小便量多，大便1-2 次/日，舌红苔腻，脉弦滑。辨证治法同前，上方加枳实15g，陈皮15g，虎杖15g，用于理气除胀，利胆退黄。15 剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。

三诊：2011年11月25日，患者巩膜、皮肤色黄消退，右胁部疼痛明显减轻，偶有口苦，腹胀减轻，精神好转，饮食尚可，小便量多，颜色逐渐变清，大便1-2 次/日，舌淡红，苔白腻，脉弦细；肝功检查均正常。该患者湿热症状明显消退，但仍有胁肋部隐痛，腹微胀等肝脾不调，疏运失职的症状表现，现治宜调和肝脾，理气助运；方用茵陈蒿汤合香砂六君子汤加减；处方：茵陈25g，栀子15g，大黄5g，龙胆草15g，金钱草15g，香附15g，砂仁12g，党参12g，白术10g，茯苓15g，枳实12g，鸡内金15g，10 剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。

三个月后随访，患者黄疸消退无复发，无其余明显不适。

按：《景岳全书·黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺清，溺清则黄自退。”该患湿邪与痰热蕴结肝胆，热不得外越，湿不得下泄，胆石阻塞，胆汁不循常道而外溢，郁蒸于肌肤，上染于目，故一身面目俱黄；湿热郁于肝胆，肝气横逆克犯脾胃，故见腹胀满，恶心欲吐；湿热内郁，下行之路不畅，则小便不利；苔黄腻，脉弦滑均为湿热内郁之象；综上所述，该患以湿热蕴结淤滞，邪无出路为辨证要点，治宜清热除湿，利胆退黄；方用茵陈蒿汤加减，茵陈清热利湿，利肝胆，是治疗黄疸的首选药物，方中茵陈配栀子使湿热从小便而出；茵陈配大黄使淤热从大便而解；金钱草、虎杖利湿退黄，利尿通淋；龙胆草、黄柏清热燥湿，泄肝胆火；鸡骨草利湿退黄，清热解毒，疏肝止痛；柴胡疏肝解郁；郁金行气解郁，利胆退黄；泽泻利水渗湿泄热；鸡内金、海金沙利胆排石；枳实、陈皮理气除满；甘草调和诸药，共建清热利湿，利胆退黄之功。

湿热黄疸的发病，多因饮食不洁，病毒趁机而入，致使热与湿相合，郁结在内，不得泄越，从而引起黄疸。湿热发黄的特征是“身黄如橘子色”，形容黄色鲜明有光泽。典型的阳黄患者，甚至面若妆金，两目亦呈黄色，其与由寒湿引起的阴黄证，身目黄色晦暗如烟熏者大不相同。茵陈蒿汤由茵陈、栀子、大黄三味药组成，总的功效是清热、利湿、退黄。方中以茵陈为君药，具有疏肝胆、利湿热的作用，是治疗黄疸的专药；栀子泻肝火、清湿热、通水道，可以导湿热从小便而去，用为臣药；大黄泄淤热、通二便，既可以通大便以荡涤胃肠，又可以协助茵陈、栀子利小便以渗湿泄热，是为佐药。根据临床经验热重于湿型可加黄柏、蒲公英、茯苓、连翘、垂盆草、滑石以清热利湿；湿重于热型可加藿香、陈皮、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩以健脾除湿；胆腑郁热型可加柴胡、黄芩、郁金、金钱草、甘草以清热利胆；砂石阻滞型可加金钱草、海金沙、鸡内金以利胆排石；疫毒炽盛型可加黄连、板蓝根、生地、丹皮、土茯苓以清热解毒，利胆退黄；茵陈蒿汤不仅是退黄的主方，且能预防黄疸的发生，两千年来，验之临床，确有实效，不愧为治疗黄疸的有效名方。