孔嗣伯中医学术思想撷要

马小丽

孔嗣伯(1933-2011)1933年出生于北京，中国近代京城“四大名医”孔伯华之三子，15岁即随父学医，深得其真传，先后从师于萧龙友、汪逢春等诸位名家，获益良多，从事中医临床工作60余年，2010年荣获“北京市名老中医突出贡献奖”。孔嗣伯继承并发展京城“四大名医”孔伯华的学术思想，采用自成一家的辨证方法，辨证论治多种疑难杂症，并形成了一套具有鲜明特色的孔门家传方药，极具临床价值。

笔者跟随孔老学习多年，侍诊左右，研究总结其学术思想，撷其精要主要有如下几点：

1　辨证思想：两纲六要辨证思想为纲

两纲六要辨证思想脱胎于中医八纲辨证理论，八纲辨证是以阴、阳、表、里、寒、热、虚、实为八纲，以此作为临床辨证的依据。孔老在其理论基础上有所发展，形成孔门两纲六要辨证思想，其主旨认为八纲之中阴阳作为万物之纲纪，变化之父母，列为总纲，表、里、虚、实、寒、热为六要，上属阴阳两纲，阴阳辨证贯穿于六要辨证始终，两纲六要不能平列。两纲六要辨证思想不是单纯的文字游戏，是对中医阴阳学说和辨证理论的深刻理解，也是源于孔老对疾病尤其是疑难杂症的临证实践，其实质是针对临床疾病的复杂多端，强调中医辨证的立体和多层次，“表里、虚实、寒热”六要意指病邪所在部位、正邪之态势、病证之征象等特性，皆可以阴阳定性，进一步细化，使得中医辨证不再简单平面，相对纵深和立体起来，临床极具实用性。

2　临床辨证：肝郁脾虚、湿热辨证为多

孔老对“金元四家”很是推崇，尤其是对朱丹溪的“郁证学说”较为认可，认为朱丹溪对杂证辨证治疗很有见地。《丹溪心法·六郁》中云：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁，”孔老也认为临床很多杂证源于各种郁滞或继发诸多郁滞，诸种郁滞又多以气郁为首，肝郁初发，肝郁则致脾虚，脾虚则生痰湿，湿蕴而生热，湿热又缠绵难愈，病深入络，遂成顽疾，因此很多疾病辨证过程中会见肝郁脾虚、湿热为患证型。

3　临证治疗：“开郁”为多

孔老在杂证辨证中重视郁滞，临证治疗相应也重“开郁”，其遵循的原则是《内经》所言“木郁达之，火郁发之”，临证常见治法有疏肝、理气、通经、活络、疏散、清利、渗透等，治疗过程中往往多种治法夹杂灵活应用，治疗原则遵循“热者清之，湿者化之”，具体病证重视协调肝脾肾三大脏腑之间的协同作用，常用药有青皮、陈皮、炒橘核、生滑石、琥珀等。

4　临证治法：“柔肝法”的使用

孔老强调中医临床要与时俱进，博采众家，善于吸取历代名医有效的辨证经验。他认为清代叶天士是临床大师，他的临证经验就很可贵。叶天士提出“肝为刚脏，非柔润不能调和”的说法，孔老也很赞同，在笔者跟随孔老临床过程中，就观察到他在杂症的治疗中，不仅善用常规的“疏肝、平肝法”，更擅长用“柔肝法”。究其原因，肝为刚脏，体阴用阳，疏泄太过或气盛化火，日久都致体阴不足，因此对顽疾沉疴，往往要使用阴柔濡润之品，滋阴濡津，以柔克刚。“柔肝法”是中医“治病求本”思想的体现，也诠释了孔门两纲六要辨证思想。因为同为肝阴不足的虚证，“平肝法”为阴中之阳证强调潜阳，“柔肝法”为阴中之阴证强调滋阴。具体用药以白芍、玄参、丹皮、甘草等“酸甘化阴”补益肝体。孔老还提出“柔肝濡津”的学术观点，认为肝木克土，导致肝阴不足，及其继发的脾胃湿热所致的湿热耗津在杂证传变中起一定作用，拓展了临床治疗思路。

5　临证治法：疑难杂症可用“和法”

笔者跟随孔老学习时，正是孔老医术纯熟之时，患者如云，多是疑难杂症、失治误治、多病缠身的病患。因此，目睹孔老临证采用“两纲六要”辨证方法，抽丝剥茧综合辨证，再审因论治。治疗则常见他用“和法”。在笔者的理解，疑难杂症，因为波及多个脏腑经络，病情病机有相互矛盾之处，治疗矛盾棘手，病人往往又体质虚弱，不耐攻伐，因此常使用“和法”。“和法”是基于中医整体观念和中医阴阳对立统一学说形成的中医治法，强调协调脏腑经络气血之间的关系，形成体内阴阳平衡，甚至强调包括中医疾病观中正邪之间的对立统一。因此临床可见某些疑难杂症或恶性肿瘤患者，在治疗过程中，由于患者的体质所限，不能一味攻伐，对病邪锄恶务尽，单纯补益又容易助邪生变，因此，协调脏腑功能、均衡脏腑之间的关系达到新的平衡就尤为重要，临证治疗常着眼“带病生存、与瘤共存”，用“和法”来求得生机。

6　孔门习用药

石膏：普遍认为石膏味辛、甘、性大寒，归肺、胃经，常用于治疗壮热烦渴、肺热咳喘、胃火牙疼等[1]50-51。孔氏父子被京城医患誉为“石膏孔”，善用生石膏，伯华老人为石膏曾有专门讲座，认为“石膏之性凉而微寒，其味咸而兼涩，凡外感内伤，病确属热，投无不宜”，是清凉退热、解肌透表之专药，并非世俗所视为“虎狼药”。临证可见，孔老将石膏广泛用在内科各系统疾病中，均收到较好疗效。孔老曾和学生说过石膏的使用经验，是伯华老人潜心研究，博采众家，在学习《伤寒论》、《医学衷中参西录》和日本《皇汉医学》的使用基础上，经过长期临床实践不断研究摸索总结而得，临证常规用量15～30 g，先煎。

琥珀：琥珀始载于《名医别录》，列为上品，传统中医药认为，琥珀甘平，归心、肝、膀胱经，具有镇惊安神、活血散瘀、利水通淋等功效[1]251-252。琥珀是孔老比较常用的药物，使用非常广泛，但琥珀很少以君药入方，孔老经常将它配合其他药物应用于多系统、多种疾病。据笔者归纳，这可能与琥珀的药性有关，《本草经疏》云：琥珀，专入血分。心主血，肝藏血，入心入肝，故能消瘀血也……大都从辛温药则行血破血，从淡渗药则利窍行水。孔老使用琥珀，主要是取其镇惊安神、散瘀止血、利水通淋等功效，此外，在眼科疾患中也常用琥珀以退翳明目，临床用量3～4.5 g，冲服或布包先下。

羚羊角：羚羊角药用历史悠久，一直被归属为平肝息风药，也是孔门习用药物，一般认为羚羊角味咸，性寒，归心、肝经，具有平肝息风、清肝明目等功效，在温热病壮热神昏、热毒发斑的重证情况下才使用[1]262-263，但孔老在长期的临床实践中认识到，羚羊角有很好的清热效果，对杂证的郁滞发热效果也很好，特别是入肺经，有显著的清肺退热的作用，在治疗肺系疾患、高热不退的病人中也经常使用，收到较好的疗效，常用量0.6～1.2 g，冲服。

7　治学态度

名医的成才经历往往对后学更有启示。孔老治学主张熟悟经旨，同时吸收众家所长，“兼收并蓄、博采众方”，尤其建议多学习吸收“金元四家”的学说。孔老认为金元时期战乱纷扰，疾病丛生，“金元四家”是经过大量的医学实践被患者所认可的名医，其学说来源于反复的临床实践，真实可信，极具价值。金元之后，清代温病学说异军突起，涌现了很多卓越医家，像叶天士、王孟英都是学验俱丰的医家，其学说都有闪光之处。相反，孔老对一些徒有文才、临证不多的医家，则敬而远之，提醒学生不要被虚名所惑，在学习医家的著作时，不要被华丽的文词所迷惑，中医理论中有传统文化的一部分，但一定要落在实处，在学习医家的著作时，一定要关注他的行医经历，如果缺乏长期临床实践的经历，他的著作理论再精妙，文采再华美，也很可能是闭门造车，经不起临床检验。以孔门特色药“石膏”为例，它的创新功效就是伯华老人在前人的基础上，反复实践，揣摩而得。孔老虽家学渊源，善用石膏，为石膏“鸣不平”，但很少因此介入学派纷争，始终保持一种“少一些争议，多做些学问”的态度，认为学派是学术发展应运而生的产物，随着时代的发展，中药的品种范围在扩大，在用药上已有很大突破，就不要在学派上再裹足不前、自我限制。正是这种既包容又有原则的治学态度成就了孔氏父子两代名医。

在笔者跟随孔老学习的过程中，深刻体会到，很多家传名老中医的辨证思路和家传用药有宝贵的疗效优势，但往往因为理论依据不足或地域特色的限制，不为主流医学所接受，得不到传承。在笔者跟随孔老学习实践过程中，努力解读、归纳其学术思想主络，认为其辨证用药经验极具临床价值并已形成一定理论体系，完全可以成为学院派规范教育的有益补充，因此不遗余力整理总结，以上只是择其部分精要略为阐述，希望对中医同仁有所裨益。

[1]雷载权.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：50-51，251-252，262-263.