基于电子病历的医院信息化建设

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1. 绍兴市中医院(绍兴，312000)2. 绍兴县中医院(绍兴，312030)

0 引言

长期以来,纸张作为病案的唯一载体，给医院的病案管理工作带来了诸多问题。随着医院规模的扩大，病案数量与使用需求与日俱增，导致安全存储和充分利用的矛盾日益突出，传统的病案保管方式制约了医院现代化管理的发展。如库房容量需不断扩大，病案查找困难，纸质病案还存在着保存的安全性问题，如果遇到霉变、虫蛀、字迹不清、自然(搬迁)损耗等现象都将造成无法挽回的损失，更关键的是病案信息很难被有效利用。

随着我国医疗制度改革的日益深入，医院面临着越来越大的挑战，怎样营造一个经营求特、服务求优、医术求精、收费求廉的就医环境，使医院在当今日益激烈的竞争环境中求生存、促发展是我们面临的主要问题。合理、快速地提高医院信息化程度是一个可选择的正确方向，其中电子病历的应用在其中又起到了非常重要的作用。

1 电子病历简介

病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应。病历书写是医生日常最重要、最繁重的工作之一。电子病历系统的出现为病历书写方式带来了一场巨大变革，也为实现病人临床信息的完全数字化提供了技术平台。

电子病历(EMR，Electronic Medical Record)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR，Computer-Based Patient Record)。它除了包括纸张病历的所有静态信息外，重要的在于各种扩展功能和相关服务。电子病历系统是实现病人信息的采集、加工、存储、传输、安全和服务的一套软件，其中病历数字化处于核心地位。

2 电子病历发展的三个阶段

第一阶段是一些主流的HIS(医院信息系统 Hospital Information System )厂商在自己的医生工作站上增加了“电子病历模块”，满足了医院希望使用计算机书写病历，查阅病人信息和病史等基本要求。但是，第一代电子病历系统在病历内容和病历质量控制方面缺乏有效的管理机制，且以大段文本格式存在的病历内容无法进行数据的深人挖掘和钻取。

在一片争议声中，我们迎来了电子病历发展的第二阶段。在总结了第一代电子病历存在的主要问题后，第二代电子病历系统借助各种规范的病历模板提高了电子病历内容的有效性和规范性，基于XML的结构化储存也满足了医院对数据挖掘的要求。此阶段电子病历存在的主要问题是电子病历的结构化方面缺少标准的支撑，电子病历不能实现院间及院内科室间的共享。

随后几年，国家和卫生部一系列政策、法规的相继出台，让电子病历在医疗行业信息化建设的大舞台上如鱼得水，愈演愈欢。终于，电子病历掀开了全新的篇帝，进人到了飞速发展的第三阶段。它不再是简单的病历处理器，也不再是简单的信息集成与共享。

新一代的电子病历系统可以谓之“形散而神不散”。它不拘泥于外在表现形式，但其追求的实质却是不可撼动的。新一代电子病历，使医院信息化由“以医院为中心的封闭系统”转向“以病人为中心的开放系统”，这是医疗信息化的大势所趋，符合新医改“坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心、以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”的公益性原则和人民大众的切身利益。围绕这一根本所在，我们新一代的电子病历系统设计理念可以概括为标准化、规范化、集成化、智能化、网络化。

3 新一代电子病历功能技术

3.1 电子病历、医嘱、临床路径无缝整合

现在各大医院在利用现有HIS系统或者电子病历系统支持，试图实现临床路径电子化，但是临床路径的执行监控数据却不能在任何系统中得到完整的体现。为什么会出现这种局面?HIS能够记录医嘱的下达与计费，但是对医嘱的执行情况很难掌握，电子病历系统尽其所能集成和存储临床处置数据和患者生命体证数据，但是很难独立对应到引起这些因变量的自变量。至关重要的闭环医嘱数据，就这样被两个系统同时期盼，却又因为系统割裂而同时缺失。那凌驾于电子病历系统与HIS系统之上的临床路径该何去何从呢?我们突破传统意义上的电子病历系统，将临床路径与HIS、EMR进行三位一体的整合，形成以临床路径为基础、电子病历为核心、兼顾医嘱处理的智能集成的临床休息系统，打破现今医院信息化建设中“三雄称强”的格局。

3.2 集成、共享病人完整信息

作为医院信息化建设中的核心系统、电子病历系统承载了融合信息孤岛、集成展示数据平台的重任。集成包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统提供的数字、文字、图形，影像、声音等多媒体信息。未来发展还可以与区域医疗的病人健康档案集成。上述信息，获授者在任何地方、任何时间都能调阅共享。不同医院间可共享病人信息，可以避免重复检查、过度医疗。采用无线网络和移动工作站(PDA或平板电脑)，则使诊疗工作更加简便和快捷。

为了满足未来区域共享的需要，前提是电子病历数据标准化。电子病历的标准化包括术语标准化、术语结构和表达的标准化、系统接口标准化和系统结构标准化等。

3.3 提供医疗提示与报警

完善的电子病历系统能应用临床决策支持系统(CDSS)和计算机化医嘱录入系统(CPOE)等，智能地帮助医生诊断与治疗，自动提示最具有性价比的诊疗方案和最佳用药剂量、避免多余的、不适当的诊疗、确保医疗质量和病历质量。对于药物过敏、重复用药、药物配伍禁忌、重复检查、医疗不当等能提出报警，能大大地减少医疗差错和事故。对于院内感染和传染病。能根据预警管理机制给出危机值报警，加强了院感和传染病监控管理。

3.4 丰富的知识库支持

完善的电子病历系统能提供众多的知识库支持，包括临床路径(CP)、临床诊疗指南、既往典型病例、合理用药、医疗保险政策、医药计算公式、临床专家知识库、医学字词典、常用符号库、医学图形库、外部科技文献等。为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。丰富的临床知识库的应可以辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。

3.5 全方位、多维度的医疗质控系统

完善的电子病历系统能够对医疗质量进行全面的监控管理，而不仅仅是简单的病历质控管理，可具体到工作流的环节监控管理。监控体系也是多维度的，变人为管理模式下的事后监管为计算机管理模式下的事前提醒、环节监控、终末监管。从病人入院至离院，即进人完备的医疗质量监控管理休系，规范医疗行为。提高医疗质量，以提高患者满意度为终极目标。医疗质控监管体系可根据人员权限划分不同级别，可分为院级、科级、个人级三级管理体系，监控医疗质量的同时也保障了数据的安全。

3.6 强大的数据挖掘和钻取

目前大多数的电子病历系统还仅仅只有一般的查询统计功能，对数据库中已有的数据进行简单的查询和组合，而对于那些隐藏在这些数据现象背后的更重要的信息是这些数据的整体特征的描述及对其发展趋势的预测。这些信息在决策过程中具有重要的参考价值，如借助电子病历数据挖掘以实现医疗诊断辅助的研究。新一代智能的电子病历系统为医学研究提供了广阔的前景，它可以根据各种不同的需求分析建模，建立数据仓库，用于完成各种深入的临床分析。可以从海量的原始数据资料中搜集，将数据资料分组，转换育意义的信息，在信息中甄选出有用的知识，从而实现“数据→信息→知识”的转变。

3.7 便捷、个性化的易操作模式

很多医院存在着这样的情况，医生还无法习惯从手工书写转化为电脑操作，很大原因是由于使用者计算机水平的参差不齐。电子病历系统为医生和护士的日常工作提供了有力支持，如：辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具典型的病历模板，可以极大地提高病历书写效率；计算机自动处理医嘱，可减少护士不必要的转抄工作，降低差错机会；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可使病人信息随时随地可得。

4 电子病历的发展趋势

所谓“基于电子病历的临床信息系统”的定位就应该立足于提升医疗质量和降低医疗成本这个基点上。用一句通俗的话讲，电子病历的发展就是从“医生电子病历”向“全院级电子病历”，再向“区域级电子病历”的三个阶段。所谓“区域级电子病历”就是说我们临床的系统向区域医疗的各个环节渗透，而这种渗透的本质就是基于电子病历标准的临床数据在各个独立医疗机构的各个业务环节中流转并支撑相关业务。在表面上实现这种渗透的是各种各样的临床应用，出现了手术麻醉、ICU、移动护士站、RIS工作站、病历质量控制工作站，甚至出现输液系统等细分专业系统，但透过表象，我们可以看出本质上这些应用都是在做一件事——即基于电子病历标准的数据在各个业务环节流通，这种流通的目标就是来提升医疗质量和降低医疗成本。

5 电子病历推进和发展的重大意义

5.1 搭建多科室、多部门信息化管理的平台

电子病历可以为患者提供更加系统更加全面的诊疗服务，使我们及时发现工作中存在的问题，明确医患之间的关联性和相互影响，提供科学的诊疗方案、随时调整和修订，来改变我们以往可能存在的一些见病不见人，或者见系统不见整体的现象。

5.2 随时查询患者就诊信息

快速全面了解患者的信息，也给有关方面能迅速、直观、准确地做出诊断，确定治疗方案，调整医疗措施，避免医疗伤害提供了条件。

5.3 促进循证医学发展

避免医护人员手工填写复杂的病历和表格，也提高医务人员参与临床路径的积极性。通过信息化的手段，可以加快实现以循证医学为基础的临床路径的建立。

5.4 促进医患沟通

以电子病历为核心的医院信息系统，为患者和家属提供了了解病情与诊疗过程的相关信息的途径，增加了医疗服务信息的透明度，也增加了患者和家属参与了解和掌握医疗过程有关信息。促进医患之间的沟通，减少双方信息不对称，减少医患纠纷。

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