急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床疗效分析

赵广锋，李鸿宝，杨东方

在腹腔镜胆囊切除术应用于临床的初期，急性胆囊炎曾被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证，但随着外科医生技术的提高和腹腔镜手术经验的积累，急性胆囊炎(伴或不伴胆囊结石)的手术指征已逐渐放宽。急性胆囊炎不再是LC的禁忌证，已在临床广泛开展［1-2］。现对我院2010年1月～2012年11月36 例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术临床资料进行回顾性分析，以探讨急性胆囊炎行LC 术的疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本资料36 例为我院2010年1月～2012年11月收治的接受腹腔镜手术治疗的急性胆囊炎患者，其中男15 例，女21 例，最大年龄78 岁，最小年龄22 岁。从发病到入院时间为2～110 h，平均(32.4 ±22.3)h。所有患者均伴有右上腹部或剑突下疼痛及压痛，murphy 征阳性，体温37.2℃～39.2℃，平均(38.5 ±1.2)℃，白细胞计数及中性粒细胞比率不同程度升高，B 超或CT 均提示胆囊不同程度肿大，合并胆囊结石，伴或不伴胆囊窝积液，胆囊壁增厚＞4 mm，胆总管未发现异常，双边征阳性。

1.2 手术方法 均采用全麻气管插管，取仰卧位，头高脚低15°，左侧倾斜15°～20°，CO2气腹压力为12～15 mmHg，3 孔法实施手术。进镜后全面探查腹腔，了解手术难度，然后根据具体病情确定手术方式。进一步探查胆囊区，主要是分开胆囊周围粘连，暴露胆囊。胆囊炎急性发作患者常因胆囊肿大、壁厚、张力高，需穿刺吸液减压。由胆囊底部开始游离，使用分离钳(如胆囊三角水肿明显，用吸引器刮吸法)仔细分离显露胆囊三角，辨清三管关系，如胆囊管水肿增粗明显，钛夹无法夹住胆囊管，用粗丝线结扎。如胆囊三角区粘连水肿较重，解剖困难，采用逆行或顺逆结合切除胆囊。必要时及时中转开腹。如术中发现渗液或渗血较多予以放置腹腔引流管。

2 结果

本组36 例患者中，成功完成腹腔镜胆囊切除术35 例(97.2%)，中转开腹1 例(2.8%)。手术时间35～135 min，平均50 min。36 例患者中，于入院72 h 内手术26 例、入院1 周内手术6 例、入院1 周以上手术4 例、有1 例因胆囊及三角区炎症反应严重、解剖关系不清而中转开腹，中转开腹率为2.8%;手术时间最短35 min、最长135 min，平均住院时间8 d，所有患者无胆管损伤、胆漏、胆道狭窄、腹腔出血等严重并发症发生。另有2 例，因术中操作致胆囊内小结石挤入胆总管，术后出现腹痛、黄疸，予以行ERCP 取石。

3 讨论

3.1 手术时机的选择 急性胆囊炎(伴或不伴胆囊结石)行LC 的手术时机选择取决于急性胆囊炎的病理变化过程。急性胆囊炎的早期(72 h 内)，仅表现为胆囊壁充血，黏膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围组织无粘连或仅有疏松粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。但随着发病时间延长，尤其72 h 后，胆囊明显肿大，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症波及胆囊各层，此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。因此，结合相关文献及自身体会，总结以下几点:(1)我们认为对于急性胆囊炎行LC 越早越好，目前已公认为急性发作3 d 内是手术的最佳时期［3］。(2)随着腹腔镜技术的成熟与发展，病程超过72 h 的急性胆囊炎已不再是行LC 的禁忌症。有学者认为，病程大于72 h的急性胆囊炎患者，由手术经验丰富的术者施术并不增加胆道损伤、出血、胆漏等并发症的发生率。我院有病程超过1 周的病例成功施行了LC 术。但此时的病例选择要根据患者的具体情况，对于特别是B 超检查提示:胆囊体积明显增大，壁厚超过0.8 cm，胆囊周围积液，此时选择LC 的成功性会大大降低。(3)对于病程超过2 周，患者若没有弥漫性腹膜炎、高热，即病情趋于稳定的患者，我们建议应予以保守治疗，2～3个月后，胆囊壁水肿消退，变薄时，再行LC 术较为安全。

3.2 术中操作注意事项 急性胆囊炎(伴或不伴胆囊结石)行腹腔镜手术属复杂LC，除需具备一般胆石症行LC 的手术经验外，必需由腔镜手术经验更加丰富的上级医师完成。术中需更加耐心细致的解剖，必要时果断中转开腹是保证手术成功的关键［4］。(1)急性胆囊炎患者胆囊常常与周围组织粘连，在分离周围粘连时，先沿肝缘找出无肠管粘连区，以该部位钩起少量粘连纤维带电切，进行“虫蚀状”缓慢分离［5］，分出部分胆囊壁后紧贴胆囊壁再分出全部胆囊及Calot 三角粘连。(2)急性胆囊炎行LC 的操作关键仍是对胆囊三角及胆囊床的处理，尤其是对胆囊三角的处理，是预防胆道损伤的关键。对于急性胆囊炎，胆囊常肿大，胆囊壁水肿，可先行胆囊穿刺减压，以便抓钳抓持胆囊。解剖Calot 三角时应沿胆囊颈下面切开炎性浆膜层，用组织分离钳钝性分出胆囊壶腹与胆囊管交界部后再分出胆囊管。急性胆囊炎，由于炎症、水肿、粘连等原因，完全弄清“三管一壶腹”的关系有时是不可能的，“一管征”是很好的解决方法［6］，紧贴壶腹解剖胆囊管，尽量掏空胆囊三角后再离断胆囊管，可有效地避免胆道损伤。若Calot 三角前面难以辨认胆囊壶腹及胆囊管时可先解剖胆囊底部，即逆行分离至胆囊壶腹部，再沿胆囊壶腹逆行分离，解剖出胆囊管［7］。如胆囊管水肿增粗明显，钛夹无法夹住胆囊管，用粗丝线结扎。本组病例中就有1 例使用了此方法。但应注意掌握腔镜下打结的技巧。另外分离胆囊管时，应轻柔操作，在辨清胆囊管后，可预先在胆囊管远端上一枚钛夹，以防胆囊内小结石被挤入胆总管内。本组有2 例因术中操作致结石挤入胆总管内，术后出现腹痛、黄疸，行彩超及胆道磁共振水成像检查提示胆总管内小结石，予以行ERCP 取石。对于部分胆囊炎症较重，尤其病程超过72 h 的患者，由于胆囊及其周围组织水肿明显，胆囊三角被大量炎性渗出物覆盖，辨认困难，此时可采用冲洗钝性解剖法［8］解剖胆囊三角区，即使用冲洗吸引器对该区进行钝性推拨刮吸、冲洗再刮吸推拨等反复动作，分离浆膜、纤维脂肪组织，逐渐显露胆囊颈、胆囊管。对于胆囊动脉的处理，不必强调胆囊动脉“骨骼化”，遇有通向胆囊的索状物时，均应想到胆囊动脉的可能，应予以上夹后剪断。对于胆囊床的处理，由于胆囊壁处于急性炎症期，剥离胆囊床时可能难以找到层次，因此渗血较多，可采用吸引器边吸引边推拨胆囊床，然后用电凝棒电凝胆囊床止血，如无效果，可以使用明胶海绵压迫止血，一般均可达到效果，如仍不行，应及时中转开腹，缝合胆囊床止血。对于术中腹腔引流管的放置，我们认为对于急性胆囊炎行LC 应适当放宽放置引流管的指征，以便能及时发现术后胆漏、出血等并发症，并可以有效引流局部渗液，减少术后胆囊窝积液、感染、右上腹疼痛、发热等并发症，缩短住院时间。

3.3 中转开腹的意义 随着微创手术的广泛开展及术者技术水平的提高，LC 具有患者创伤小、痛苦轻、术后康复快、疗效确切等优点，已成为治疗胆囊良性疾患的金标准。急性胆囊炎(伴或不伴胆囊结石)行腹腔镜胆囊切除术在我国基层医院也已广泛开展。但LC 必须以开腹手术为后盾，有一定的中转开腹率是正常的。对于胆囊明显坏疽穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切勿片面追求LC 的成功率而勉强镜下操作，应果断及时中转开腹手术，以免造成更大的损伤。根据术中具体情况及自己的实际水平，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹，可避免更严重的后果，无疑是一个优秀的腹腔镜外科医生应具备的基本素质。面临困难和危险时为保证患者的安全，及时果断中转开腹是一个优秀的腹腔镜外科医生成熟的标志［9］。中转开腹应是低标准的，适时中转开腹是LC 变被动为主动的表现，而不是LC 的失败，对于患者来说恰恰是一次治疗的成功。

总之，术前充分评估患者的病史资料，准确抓住手术时机，术中耐心细致地解剖，掌握LC 的手术技巧，必要时及时中转开腹，急性胆囊炎(伴或不伴胆囊结石)行LC 在基层医院也是安全、有效、可行的。

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