超选择性子宫动脉栓塞术治疗产后出血疗效观察

吴晓红

产后出血是产科常见的严重并发症，也是产妇死亡的主要原因之一。如抢救不及时，可危及产妇的生命。迅速有效的控制产后出血是治疗的关键。对于使用药物控制出血效果不佳的产后出血患者，实施超选择性子宫动脉栓塞术可为抢救争取时间，提高救治的成功率，与传统的髂内动脉、子宫动脉结扎，子宫切除等手术治疗产后出血相比，具有创伤小、风险低的优点。随着选择性动脉造影栓塞术在临床上的广泛应用，超选择性子宫动脉栓塞术为临床治疗产后出血开辟了一条新途径。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2010年9月～2012年9月期间在我院治疗的12 例难治性产后出血的产妇，年龄19～37 岁，平均年龄27.8 岁。初产妇4 例，经产妇8 例。经阴道分娩3 例，均因宫缩乏力发生产后出血;剖宫产9 例，在术中或术后出血。12 例产妇中，重度子痫前期2 例，妊娠期高血压1 例，双胎妊娠1例，巨大儿3 例，疤痕子宫2 例，胎盘植入1 例，前置胎盘伴胎盘植入1 例，均为子宫收缩乏力所致产后出血。此12 例产妇经按摩子宫、宫腔填塞、水囊压迫、子宫B-lynch 缝合加双侧子宫动脉上行支结扎术及缩宫素、米索前列醇促宫缩等处理效果不佳。出血量1 000～2 000 ml，有6 例处于休克状态。

1.2 方法 所有患者都给予补液，输血维持循环稳定，预防或纠正休克治疗同时予面罩吸氧、心电监护、保留导尿等准备。在家属知情同意签字后，于放射科在导管室PHILIPSDSA 透视监视下行介入治疗。取右侧股动脉入路，局麻下经皮右侧股动脉采用seldinger 穿刺术穿刺成功后，将5FCobra导管在超导丝导引下插入左侧髂内动脉，保留导丝，换入子宫动脉导管，造影显示子宫动脉，沿导管至左侧子宫动脉处注入明胶海绵颗粒(560～710 μm、710～1 000 μm)，栓塞后导管退至左侧髂内动脉主干造影，发现造影剂完全返流，左侧子宫动脉不再显影，左侧无其它分支血管向子宫供血;导管成袢后插入右侧子宫动脉造影，造影至子宫动脉处注入明胶海绵颗粒，栓塞后导管退至右侧髂内动脉主干造影，发现造影剂完全返流，右侧子宫动脉不再显影，右侧无其它分支血管向子宫供血。拔出导管及鞘，压迫止血，加压包扎，术毕，产妇安返病房。手术时间30～50 min，平均时间40 min。术后观察:(1)术后产妇平卧24 h，心电监护，监测生命体征，预防感染，纠正休克治疗;(2)观察并记录阴道流血情况及出血停止时间;(3)术后不良反应及并发症，包括发热、穿刺点出血、皮下血肿、子宫坏死、臀部麻木、胀痛、肿胀、会阴部疼痛等。

2 结果

2.1 动脉造影表现 2 例未见明显造影剂溢出;10 例子宫动脉及分支明显增粗、扭曲、变形、走向改变，动脉末期及静脉期宫腔内弥漫性造影剂外溢。

2.2 疗效 11 例产妇栓塞后立即止血，生命体征平稳，仅少量淡血水从阴道流出，使用止血药和抗生素对症治疗2～3 d后阴道流血停止，仅1 例栓塞后1 d 又有阴道流血，使用止血药3 d 后流血停止。

2.3 并发症 12 例产妇在30～50 min 内完成栓塞，12 例产妇均出现不同程度的臀部及会阴部疼痛，可耐受，适量下床活动，3～5 d 自行缓解。11 例患者有轻度发热(37.4℃～38.5℃)，对症处理后，约持续3 d 体温恢复正常。所有产妇中无1 例出现穿刺部位渗血、血肿及其他组织器官坏死等严重并发症。

3 讨论

产后出血是产科常见的严重并发症，也是产妇死亡的主要原因之一。随着流产率及流产次数的增加，发生胎盘前置及胎盘植入的概率也随之增高，以及以剖宫产方式终止妊娠的产妇越来越多，因此，导致产后出血的发生率大大提高。根据以往治疗经验，对于产后出血的产妇，常规对症治疗。但是对于难治性产后出血的产妇，往往行盆腔血管结扎，髂内或子宫动脉结扎术虽取得一定疗效，却存在操作时间长、止血成功率低、危险性较大及并发症多等缺点［1］，效果不佳时甚至切除子宫。出血较多、持续时间较长者易造成失血性休克、DIC、继发感染、败血症、急性肾功能不全及垂体前叶功能减退，甚至危及生命。

随着医学技术的发展，实施超选择性子宫动脉栓塞术可为产后出血患者的抢救争取时间，提高救治的成功率。实施超选择性子宫动脉栓塞术的关键在于栓塞剂的选择及超选择性插管。对于生育期妇女而言，子宫动脉不能永久栓塞，因为髂内动脉不但分出子宫动脉供应子宫，还分出膀胱上下动脉及直肠下动脉为膀胱、直肠供血。若栓塞不当，易导致盆腔内其他脏器坏死。我院选择的栓塞剂为明胶海绵颗粒，将子宫动脉从末梢至主干全部栓塞，栓塞时间一般为4～6 周［2］，可有效地控制出血。明胶海绵为中效栓塞剂，不但可用在栓塞术中，在开腹手术中，也是效果良好的止血剂，易被组织吸收，主要是价格便宜，止血安全有效，引起的并发症较少，不会造成子宫缺血坏死。

超选择性子宫动脉栓塞术逐渐被临床广泛应用，具有操作相对简单、手术时间短、创伤小、风险低、并发症少、止血快的优点。本院行超选择性子宫动脉栓塞术约在30～50 min 内完成，有11 例立即止血，只有1 例术后1 天阴道再次出血，但对症治疗后好转。术后患者出现不同程度的臀部及会阴部疼痛，可耐受，且可自行缓解，11 例患者有轻度发热，持续3 天左右恢复正常。但无1 例出现穿刺点渗血红肿。此12 例栓塞术操作顺利，疗效肯定，不但挽救了产妇的生命，而且还保全了子宫，保留了生育功能。由此，笔者认为超选择性子宫动脉栓塞术可替代子宫切除术作为治疗难治性产后大出血的首选方法［3］。

［1］黄洁敏，骆一凡.产后出血的治疗［J］.中华妇产科杂志，2000，35(6):378-379.

［2］李麟荪，贺能树，邹英华.介入放射学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:487.

［3］林 坚，李卓永，梁宇闯，等.选择性双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血［J］.徐州医学院学报，2009，29(7)，465-467.