《黄帝内经》“关格”名义源流考略

朱鹏举

“关格”这一病名，首见于传世本《黄帝内经》，而一直为中医学者沿用至今。然考其含义，则古今颇有不同。兹不揣浅陋，试对其名义源流略加考察，以期能对研读中医者有所裨益。

1 《内经》“关格”名源

现存文献中，“关格”之名虽首见于《内经》，但其源则似非自《内经》始，而极可能源自《内经》前文献。

1.1 《内经》“关格”之义

《内经》中关于“关格”的记载散见于《素问·六节藏象论》、《素问·脉要精微论》与《灵枢·终始》、《灵枢·脉度》诸篇。其中，《素问·脉要精微论》明言“阴阳不相应，病名曰关格”，指出“关格”是一疾病名称；《素问·六节藏象论》与《灵枢·终始》、《灵枢·脉度》的记载表明，“关格”可以细分为“关”与“格”，而“关”又称为“关阴”或“内关”，“格”则是“格阳”或“外格”的简称。

对于“关”、“格”、“关格”的具体表现，《内经》并未明确论述，而是或以脉言病，或详述病机，而以脉言病者，亦是重在病机。其中，最为详细的记载当推《灵枢·脉度》，只是该篇文字颇有错乱，兹参考刘衡如先生的意见[1]，根据《甲乙经》、《黄帝内经太素》诸书，将书中与“关格”有关的论述厘正如下：“五脏不和则七窍不通，六腑不和则留结为痈。故邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。邪在脏则阴脉不和利，阴脉不和则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”

结合此段之前“五脏常内阅于上七窍也”之文，可知：所谓“关”是邪伤五脏所致，“邪气盛则实”，邪伤五脏，故脏阴盛极，使腑阳之气在外而不得荣于内而成危候，因主导病机在脏，脏属阴主里，故又称“关阴”、“内关”，其具体表现则是人之头面七窍功能的严重失常；所谓“格”乃邪伤六腑所致，因邪伤六腑，腑阳盛极，脏阴之气难以荣于外而成之危候，因主导病机在腑，腑为阳主表，故又称“格阳”、“外格”，其主要表现则为六腑之气留结产生内痈。若脏阴腑阳二者俱受邪伤，阴阳二气俱盛而不相和谐，致使脏阴之气不得荣于外，腑阳之气不得荣于内，“内关”、“外格”同时出现，则称“关格”。因“关格”是脏腑表里阴阳俱盛极而欲离决的濒死危候，故该篇明确断言：“关格者，不得尽期而死也。”而《素问·六节藏象论》“关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣”与《灵枢·终始》“关格者与之短期”的记载亦表明其预后不良。

要之，《内经》中之“关格”指的是脏腑表里阴阳俱盛极而欲离决的濒死危候。

1.2 《内经》“关格”或源自《内经》前文献

《内经》同时期的其他文献与《内经》前文献中虽未见“关格”的明确记载，但若细加分析，则《史记·扁鹊仓公列传》所载“内关”与《内经》“关格”有着某种关联，或可说明“关格”之名源自《内经》前文献。

据《史记》记载，齐侍御史成患“内关之病”而死。其文曰：“齐侍御史成自言病头痛，臣意诊其脉，……曰：‘此病疽也，内发于肠胃之间，后五日当臃肿，后八日呕脓死。’成之病得之饮酒且内。成即如期死。所以知成之病者，臣意切其脉，得肝气。肝气浊而静，此内关之病也。[2]”此病名为“内关”，病机责之于肝，且预后不良。而《内经》论“内关”，于病机重视五脏，于预后断其为死证，与《史记》颇有相通之处。只是《史记》载“内关之病”则“病疽”，不仅与《内经》所言“五脏不和则七窍不通”属“内关”者不同，且与《内经》所论“六腑不和则留结为痈”属“外格”者有着某种相似，个中差异或表明学术授受之不同。但即便有如此差异，也足见“内关之病”渊源甚早，或“外格”、“关格”在《内经》成书前已是医者习用之病名。

2 《内经》“关格”之流变

《内经》之后，自《难经》以至今日，所言“关格”之义虽与《内经》有别，然皆与经旨有相通之处，均可视为《内经》“关格”之流变。

2.1 《难经》“关格”之义

《内经》之后，《难经·三十七难》引《灵枢·脉度》之文，“关”、“格”二字适与《灵枢》相反，或是传写之误，此处不论。而《难经·三难》则以寸口脉的尺寸二部脉象察阴阳、论“关格”，云：“曰：脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也。”

此处以尺寸二部的脉象察阴阳之“关格”，称“外关内格”、“内关外格”，而《素问·六节藏象论》及《灵枢·终始》、《灵枢·禁服》则以人迎、寸口脉象察阴阳、论“关格”，称“关阴”、“格阳”或“内关”、“外格”，二者在具体方法、具体名称方面显然不尽相同。但又不难看出《难经》仍是据脉象立论，并同样以关、格为死证，这与《内经》主旨又不相悖，或可视为对《内经》“关格”理论的一种继承与发挥。

2.2 《伤寒论》“关格”之义

《内经》、《难经》之后，《伤寒论·平脉法》又载新说，云：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实。在尺为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。”又云：“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。”这两处关于“关格”的具体论述显然有别，个中原因或与《伤寒论》本是张仲景在“勤求古训，博采众方”的基础上撰著而成有关。据此，可以认为，至迟到东汉末年，“关格”已由《内经》所论述的脏腑表里阴阳离决之危候，具体化为两种具体证候：或以不得小便、吐逆为主症，或以吐逆、水谷不化、食不得入为主要表现。

这种证候具体化后的“关格”虽与《内经》所言“关格”含义已大不相通，但其精神实质仍与《内经》有相通之处，那就是：证候具体化后的“关格”亦属阴阳二气濒于离决的危重证候。

2.3 晋唐时期“关格”之义

仲景之后，由晋而至唐代，医家又多以二便不通之危候为“关格”。如《肘后方》云：“疗卒关格，大小便并不通，支满欲死，二三日则杀人。[3]”《诸病源候论·大便病诸候》载：“关格者，大小便不通也。大便不通，谓之内关；小便不通，谓之外格；二便俱不通，为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。阴气大盛，阳气不得荣之，曰内关。阳气大盛，阴气不得荣之，曰外格。阴阳俱盛，不得相荣，曰关格。关格则阴阳气否结，于(疑衍——引者注)腹内胀满，气不行于大小肠，故关格而大小便不通也。[4]86”相关论述比比皆是。需要指出的是，晋唐医家以二便不通为“关格”的表现，并非将所有的二便不通皆归于“关格”，这从《诸病源候论》的相关论述中不难看出。如《诸病源候论·妇人杂病诸候》论“大小便不通候”时说：“腑脏不和，荣卫不调，阴阳不相通，大小肠否结，名曰关格。关格，故大小便不通。自有热结于大肠，则大便不通；热结于小肠，则小便不通。今大小便不通者，是大小二肠受客热结聚，则大小便不通。此止客热暴结，非阴阳不通流，故不称关格，而直云大小便不通。[4]215”即明确指出并非所有的大小便不通都属于脏腑阴阳不通所致的“关格”。其以大小便不通中的危重证候为“关格”虽与《内经》原意不合，但论“关格”重在脏腑阴阳之不相交通，则无疑与《内经》理论略有相通。

2.4 唐后医籍“关格”之义

宋金元时期，医家论“关格”，或从仲景，或遵《诸病源候论》，甚至将二者合而论之。如宋·寇宗奭《本草衍义·序例下》载：“有妇人病吐逆，大小便不通，烦乱，四肢冷，渐无脉，凡一日半，与大承气汤两剂，至夜半渐得大便通，脉渐生，翌日乃安。此关格之病，极难治，医者当审谨也。《经》曰：关则吐逆，格则不得小便。如此亦有不得大便者。[5]”即认为“关格”病有上见吐逆，下见二便不通者。明清以来，张仲景著作大行于世，关于“关格”含义的其他认识渐为医界主流所弃，而以小便不通、呕吐不止并见的危重病候为“关格”的观点，至今尚为今日中医内科学所用[6]。

3 结语

在《内经》中，“关格”本是“内关”、“外格”或“关阴”、“格阳”之总称，其名很可能在《内经》前已为医家所习用，而《内经》则用此指称脏腑阴阳表里俱盛之危候。《内经》之后，医家对“关格”的理解虽不尽相同，但所言“关格”均具有阴阳离决的证候特征，故与《内经》旨意略有相通之处，可视为《内经》“关格”之流变。明清以来，医者关于“关格”的认识渐趋一致，以上有吐逆，下见小便不通的危重证候为“关格”的观点，一直沿袭至今。[6]

[1] 刘衡如，校.灵枢经(校勘本)[M].北京：人民卫生出版社.1964：89.

[2] 司马迁.史记[M].北京：线装书局.2006:436.

[3] 葛洪，原撰；陶弘景，补辑；杨用道，补辑；胡冬裴，汇辑.附广肘后方[M].上海：上海科学技术出版社.2009：129.

[4] 巢元方，等.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社.1955.

[5] 寇宗奭.本草衍义[M].北京：人民卫生出版社.1990：18.

[6] 方药中，邓铁涛，李克光，等.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社.1986：292.