邢月朋分型辨治冠心病的临床经验举隅*

河北省石家庄市中医院 于慧卿 晏 青 (石家庄050051)

邢月朋主任医师是河北省名中医，全国老中医药专家学术继承工作指导老师，在诊治冠心病方面形成了自己独特的临证诊疗方法和思辨特点。冠心病属于中医学“胸痹”、“心痛”的范畴，邢师认为，宗气亏虚是冠心病发生的始动因素，宗气亏虚不足以司肺行呼吸，则肺气宣降失常，津聚为痰;不足以贯心脉行气血则血脉瘀滞，瘀血停聚，而为本虚标实之证，进一步发展可出现气血两虚、阴阳两虚等证。病变脏腑以心肺为始点，而旁及其它脏腑。病本为虚，因虚致痰、因虚致瘀，形成本虚标实的复杂病变。临床常见证型分述如下。

1 宗气亏虚证

宗气亏虚型冠心病的辨证要点是胸闷或胸痛、气短、善太息，或伴见精神不振、面色白光白或萎黄无华，语声低微，脉象沉细微弱。本型主要特点为善太息，胸闷，遇劳即发或劳则加重，脉沉迟微弱。 《灵枢·口问第二十八》“黄帝曰:人之太息者，何气使然?岐伯曰:忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。补手少阴、心主、足少阳留之也”。胸闷善太息，系宗气亏虚，贯心脉行呼吸功能失调或低下的一种表现。人体气机运行，既要“旺”，而且要“畅”，因此确立了冠心病宗气亏虚型补益宗气、贯盈心脉的治疗法则。处方:益气升降汤:黄芪30 g，生晒参10 g，桔梗、枳实、麦冬各12 g，五味子10 g，甘草6 g。方中黄芪为补药之长，补中、益元气、温三焦、壮脾胃，脾胃健壮则土能生金;人参大补肺中元气;人参、麦冬、五味子益气养阴生津， “阳得阴助而生化无穷”;桔梗宣畅肺气而上行，枳实开气机之壅结而下行，二药一升一降，调畅气机，宗气得以布散，使“气调则营卫脏腑无所不治”;甘草补中益气、调和诸药。诸药配伍，共奏调补宗气、畅达气机、贯盈心脉之功。［1］

典型医案 刘某，男，71岁。2010年9月18日初诊。患者10年前患冠心病，多因劳累、情绪激动而诱发。5天前病情加重，胸闷善太息，精神不振，少气懒言，不喜言语，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属宗气不足，气机不畅。患者素体虚弱，胸中大气不足，斡旋无力，又情绪不遂，气机阻滞，见胸闷、气短，善太息;宗气不足，不能贯心脉、行呼吸，见精神困倦，倦怠乏力;纵观舌脉症，为本虚标实证，治宜补益宗气、调畅气机。方选益气升降汤合四逆散加减。处方:黄芪30 g，生晒参10 g，党参30 g，枳实、桔梗各12 g，麦冬、五味子各10 g，甘草6 g，白芍、柴胡各10 g。服用7剂后，胸闷气短、背部沉痛、善太息等症减轻，仍气力不足，为气虚之象，此方酌情调治14剂，阵发性胸闷气短背部沉痛症状未发作，太息症状明显减少。

按:邢师多年对太息症研究颇深，并有自己独到之见解。邢老师认为，善太息是由两类病机而引起，其一为宗气亏虚证，表现为“深吸为需，长出必然”，系宗气不足或宗气下陷引起的临床表现，为心脏受邪日久不解而致功能失调之虚证;其二是肝气郁结证，出现的善太息是气机不畅以长气排出为快，因此在四诊过程中应判断其病机属实属虚，分别采用不同的治法。对于善太息虚证确立了以补益宗气为主的治疗原则，并借鉴张锡纯之升陷汤，创制了益气升降汤治疗太息症，故从补养入手，补气升陷为主，调畅气机为辅，效如桴鼓。本病案以气虚为本、气郁为标。病位在心肝，为本虚标实之证。治疗上标本兼顾，应用益气升降汤、四逆散调补宗气、调畅气机。［2］

2 气血虚寒证

气血虚寒证辨证要点是望诊患者多年高体衰，面色白光白无华;问诊多诉病程较长，活动明显受限，不耐劳作，伴有心悸乏力，气短神疲，脉象细且迟。邢师认为患者病程较久或年老体弱，阳气衰微，血脉不充，心失所养;或气血虚弱，血行不畅，心络瘀滞而发为胸痹心痛之证。古人认为气盛则血充，气衰则血少，血虚则百脉失养，血脉不充，瘀血阻滞，心脉痹阻，临床屡见稍动则发心痛。劳则气耗，故稍劳即发。本证既有不荣致痛又有不通致痛，但虚多实少。治以补养气血，温助心阳，十全大补汤方:生晒参10 g，白术、茯苓各12 g，炙甘草6 g，当归15 g，白芍、川芎、熟地黄、肉桂各10 g，黄芪30 g。十全大补汤出自《太平惠民和剂局方》，方中黄芪、肉桂补气温阳，温经通脉;人参、白术、茯苓、甘草补脾益气，健运脾胃，气血生化之源旺盛;当归、芍药、地黄滋养心肝;川芎入血分而理气，使当归、熟地黄补而不滞。诸药配伍，使气血充足、血脉通畅，疼痛自可缓解。

典型医案 王某，女，81岁，2011年12月30日初诊。患者8年前因劳累后出现胸痛，冠状动脉造影诊断为冠心病三支病变。1个月前病情加重，行走则发，尤以上楼梯症状明显，乏力倦怠，舌质暗淡、苔薄白、脉沉细。中医诊断:胸痹气血亏虚、心阳不足型，治以益气养血、温补心阳。应用十全大补汤方:生晒参10 g，白术、茯苓各12 g，炙甘草6 g，当归15 g，白芍、川芎各10 g，熟地黄20 g，肉桂10 g，黄芪30 g。服药5剂，患者自觉畏寒症状好转，胸痛、胸闷发作次数减少，能够上3楼。舌质淡暗、苔薄白、脉沉细。辨证准确，方药有效，上方加西洋参10 g，丹参12 g以益气通脉。7剂后，胸闷、胸痛症状消失，乏力倦怠明显减轻，大便干燥不易排出。上方加当归、白术、黄芪用量，益气扶正、促进元气恢复，加枳壳10 g以通便。7剂水煎服而愈。

本案患者发病日久，势必伤及正气，而导致人体气血亏乏，阴阳两虚，劳而发作。邢师认为，本病病机为气血阴阳不足，劳则更伤正气，故症状加重。治疗以补气养血，温助心阳为法，可采用十全大补汤方加减。通过本案可以说明了邢师治疗冠心病是本着治病求本，扶助正气的原则，从虚论治，以补为先。补虚但不壅滞，通而不损正气，通过补虚而治其本。邢师在治疗冠心病时，注意人体正气的调养，多用党参、黄芪类药物固护正气。老师善用补气益气之品，在调整人体阴阳平衡的同时，时时注意正气的存亡，把扶助正气作为施治的指导思想。兼阴虚有热时用明党参。黄芪为补气之要药，较党参作用强，且善补胸中之大气，而大气壮旺，则气亦行，瘀血亦通。所以邢师不仅气虚用黄芪，对于血瘀、气滞、痰壅者也配伍黄芪扶正祛邪。

3 风阻血瘀证

风阻血瘀证胸痹辨证要点为发作性胸闷胸痛，伴有肩背沉重疼痛，舌质紫黯或舌有瘀点，脉迟涩或弦涩，或感受风寒而诱发。此型冠心病患者，除胸闷胸痛外，常伴有肩背部沉紧疼痛，或外感风寒诱发或加重。背为胸之府也，诸阳受气于胸而转行于背，风寒外袭，首先侵袭足太阳膀胱经，风寒阻滞，气血运行不畅，血脉瘀滞，不通则痛，而成本证。［3-4］邢师将此种以肩背沉紧疼痛为主要表现之胸痹辨证为风阻血瘀证，辨证的要点在于部位的辨证。治以辛润祛风，活血通络。身痛逐瘀汤加减:黄芪30 g，桃仁、红花、当归、川芎、没药、五灵脂、地龙各10 g，香附6 g，牛膝12 g，羌活、秦艽各10 g，甘草6 g。

身痛逐瘀汤为王清任治疗瘀血痹阻于经络而致的肢体痹痛或关节疼痛等证。邢师认为，冠心病如果出现肩背痛、臂痛等症，也应辨证论治，提出了身痛逐瘀汤治疗冠心病胸痹病的思路，认为临床辨证属瘀血痹阻，且以肩背沉重疼痛为主证，或胸闷、胸痛症状已缓解而肩背部症状持续较长时间者，均可应用身痛逐瘀汤加减治疗。方中黄芪益气温经通阳;桃仁、红花、当归活血化瘀;川芎、没药、五灵脂、地龙、香附、牛膝理气活血、通络止痛;羌活、秦艽辛润祛风，引诸药直达病所;生甘草调和诸药。全方祛风散邪、辛温通阳、化瘀止痛。

典型医案 郭某，男，79岁。20012年2月12日就诊。患者7年前患冠心病。2周来无原因胸部、脊背正后心持续性疼痛，曾认为是感受风寒，自行拔罐治疗，疼痛不减，喜暖恶寒，食欲欠佳，口干，舌暗红，苔白厚，脉弦缓。诊断胸痹证属风寒阻络、气血痹阻。患者年事已高，正气渐亏，藩篱不固，风寒之邪乘虚外侵，阻滞经络，气血运行不畅，不通则疼痛，故出现胸背及脊背疼痛。本病病位在血脉，属本虚标实。治宜祛风散寒、活血通络。拟方身痛逐瘀汤加减。处方:羌活、秦艽、炒香附、当归各10 g，川芎12 g，黄芪30 g，苍术10 g，五灵脂12 g，炒桃仁、红花、没药各10 g，焦三仙30 g，鸡内金、川牛膝各12 g，地龙10 g，甘草6 g。水煎服7剂，后胸、脊背正后心疼痛明显减轻，大便偏干，时有小腿抽筋。舌红，苔薄黄，脉缓。上方加木瓜、白芍、牡蛎柔肝熄风通络。7剂水煎服，胸、脊背正后心已无疼痛，小腿抽筋减少。诸症进一步好转，继续目前治疗以巩固疗效。

按:身痛逐瘀汤载于《医林改错》，主要用于治疗气血痹阻不通而致之周身疼痛的痹症，邢师临床注重方证对应，异病同治，对于肩痛、背痛、肢体疼痛、周身疼痛者临床常用此方化裁治疗。方中秦艽、羌活、苍术祛风寒除湿通络止痛;桃仁、红花、当归、川芎、五灵脂、没药活血化瘀、通络止痛;牛膝、地龙通利关节;香附理气;焦三仙、鸡内金消导健胃、顾护胃气;黄芪益气固表、宣通气血;甘草调和诸药。全方祛风散寒除湿、宣畅气血、通络止痛。

综上所述，冠心病临床症状复杂多变，兼症及兼病较多，中医辨证论治也不单纯是以上3种。老师在辨证论治方面独具特色，形成了一整套的辨证论治方案，以虚实为辨证总纲，［5］治疗上邢师提出了:①明气血，分虚实，析寒热，别阴阳，医能了然于胸。②辨证治疗、辨病治疗、还要对症治疗，方能驾驭病情。③间者并行，甚者独行，临机应变，似可圆机活法。④异法方宜，个体求异，未病预见，如是可知全面。

［1］郭秋红.益气升降汤治疗太息症120例 ［J］.中华实用中西医杂志，2004，17(6):853-854

［2］晏青，于慧卿.邢月朋运用益气升降汤经验［J］.河北中医药学报，1999，14(4):38-39

［3］罗耀文.胸痹心痛临床几个问题的探讨 ［J］.四川中医，1988，7(12):8

［4］梁贵廷.邢月朋辨治急性心肌梗塞的经验［J］.河北中医药学报，2001，16(4):31-32

［5］冯世纶.怎样辨治冠心病 ［J］.中国医药学报，2004，19(10):617