桃浦镇糖尿病患者“医院—社区一体化管理”三年效果评价*

钱之平 周晓燕 薛慧娟 郁静华

（上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心 上海 200331）

随着环境因素和生活方式的改变，糖尿病（DM）的患病人数明显增加。研究显示[1]，我国20岁以上的人群中，糖尿病发病率已达9.7%；糖尿病前期发病率高达15.5%，糖尿病防治形势非常严峻。目前，我国血糖控制达标率在部分三级医院为50.0%，二级医院为20.0%～30.0%，社区卫生服务中心通常仅为10.0%左右[2]。为了更有效地控制糖尿病及其慢性并发症的发生、发展，2007年12月上海交通大学附属第六人民医院联合上海市普陀区疾病控制中心、两家二级医院，三家社区卫生服务中心，进行了医院-社区一体化糖尿病管理模式的探索，现将该模式在桃浦社区应用3年的效果评价报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年上海桃浦镇社区卫生服务中心在册管理的糖尿病（DM）患者。纳入标准：符合中国2型糖尿病防治指南（2010版）的诊断标准，二级以上医院明确诊断；本社区常住居民，本人自愿，知情同意；无严重心、脑、肾并发症、恶性肿瘤的患者。符合条件的患者共1 002例。其中男387名，女615名；年龄（62.79±9.8）岁。

1.2 研究方法

建立糖尿病“医院-社区一体化管理模式”，进行为期3年的糖尿病社区管理，比较管理前后的控制效果。

1.2.1 健全组织

成立社区糖尿病一体化管理的工作团队，由社区卫生服务中心领导，全科医生、社区护师、上海市第六人民医院内分泌专家共同组成。其中社区参与糖尿病患者管理的医护人员均于上海市第六人民医院内分泌科进修并通过考核，具备相关的专业技能。

1.2.2 建立管理档案

建立档案，内容包括一般人口学资料、过去史、家族史、危险因素、血糖控制及治疗情况等。上级医院与社区卫生服务中心分别建立糖尿病监控信息管理系统，实行资源共享。于2011年12月评价三年管理效果。

1.2.3 卫生宣教和健康生活方式指导

通过专家讲座、小组教育、群体教育、个别指导、义诊咨询、电话咨询、宣传栏、小册子、播放录像等多种途径和形式传播糖尿病相关知识，健康讲座每月举行1次。根据患者身体情况制定个性化的饮食及运动处方，进行健康生活方式的指导。

1.2.4 血糖监测和并发症筛查

建立社区健康小屋，指导患者进行正确的血糖自我监测；通过糖尿病自我管理俱乐部及群组管理，提高患者的疾病监测频率。由二、三级医院提供设备仪器，定期对患者进行神经、肾脏、眼底病变的筛查率。

1.2.5 建立双向转诊流程

上级医院安排内分泌专家每月到社区卫生服务中心门诊，帮助社区医生解决治疗中遇到的疑难杂症，病情变化需要进一步检查或住院治疗者，直接由专家带回医院治疗。病情缓解或明确诊断的患者，上级医院直接转回社区进行随访和管理。

1.2.6 加强社区医生业务培训

在一体化管理的过程中，上级医院专家通过专家查房、业务讲座，病例讨论等多种方法，加强对社区医护人员的业务培训，提高糖尿病医疗护理的水平。

1.3 评价指标

评价指标包括：空腹血糖（FPG)、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TG）、甘油三酯（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C)、低密度脂蛋白（LDL-C)、血糖检测频次、并发症筛查率、转诊情况等。

1.4 统计学方法

应用Excel软件建立数据库编制录入程序，所有调查资料由专人进行录入并核对。计量资料以±SD表示。组间比较采用t检验，率的比较用x2检验，应用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 失访情况

3年后96例患者失访，失访的原因主要为搬迁（37.5%）、死亡（34.4%）、社区药品不全（23.9%）、出国（1.1%）等。

2.2 管理前后代谢指标比较

通过3年的一体化管理，糖尿病患者的FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C控制情况较管理前明显改善（表1）。

表1 管理前后代谢指标比较(±s)

表1 管理前后代谢指标比较(±s)

时间 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HbA1c(%) FPG(mmol/L)管理前 2.90±1.27 6.59±1.12 1.18±0.3 3.84±0.9 8.92±1.96 9.46±3.04管理后 1.98±0.69 5.23±1.38 1.25±0.29 3.11±1.2 7.22±1.31 7.85±2.25 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 管理前后治疗依从性比较

通过管理，患者空腹血糖自测次数、HbA1C监测次数、门诊随访次数较管理前明显增加；糖尿病慢性并发症筛查率明显提高（P＜0.01，表2）。

表2 管理前后治疗依从性比较(±s)

表2 管理前后治疗依从性比较(±s)

注：管理前后比较，*P＜0.01

时间 频率并发症筛查率空腹血糖 (次/月) HbA1c(次/年) 门诊随访(次/年) 眼底n(%) 糖尿病足n(%) 肾病n(%)管理前 0.64±0.8 0.56±0.7 3.78±1.52 21（2.3） 18（1.9） 32（3.5）管理后 4.94±2.52 1.83±1.18 8.64±2.11 127（14.0）* 713（78.7）* 676（74.6）*

2.4 双向转诊情况

在管理的3年中，2009年通过一体化管理平台，向上级医院转诊的糖尿病患者为121人，其中门诊占64.5%，住院占35.5%；2010年；向上级医院转诊糖尿病患者148人，其中门诊占76.3%，住院占23.7%；2011年向上级医院转诊糖尿病患者97人，其中门诊占39.2%，住院占60.8%。看专家难，住医院难的问题明显得到改善。

3 讨论

糖尿病具有病因复杂、发病隐匿、血糖控制达标难等特点，其管理是一项长期而复杂的工作。目前大部分患者选择就近去社区卫生服务中心就诊，但大部分社区尚未建立专业的糖尿病防治队伍，因而存在糖尿病诊疗欠规范、管理网络不完善等薄弱环节[3]。本项目中社区参与糖尿病患者管理的医护人员均于上海市第六人民医院内分泌科进修并通过考核，具备相关的专业技能，并成立了分工明确的工作团队，是本项目取得良好效果的基础。

建立DM患者管理数据库，对患者进行长期跟踪、随访式管理，建立了医患双方为了一个共同目标而长期合作的治疗、教育模式，通过这种长期、连续、呈现为合作互动的过程，使医患关系融洽，对患者长期保持血糖的稳定有着积极的促进作用。

糖尿病对健康的危害主要是其慢性并发症所导致的残疾和死亡，并导致高额医疗费用。近年来的调查表明，上海社区糖尿病和糖尿病前期人群中，50.0%以上患有慢性并发症。提高并发症筛查率，做到早发现、早干预，是社区糖尿病管理工作的一个重要组成部分。

规范化管理有利于提高患者的遵医行为，在服务过程中和患者近距离的接触，有助于增进医患关系，取得患者的信任，消除其抵触情绪，使他们发挥主观能动性，主动配合治疗。更有利于提高糖尿病患者的治疗依从性，较好地控制血糖，从而能防止和延缓并发症的发生。

双向转诊是根据患者病情需要进行的三级医院与社区卫生服务中心或综合医院与专科医院之间的转院诊治过程[4]。双向转诊标准的建立和双向转诊流程设计的合理是运转流畅的关键。转诊过程中可使糖尿病的治疗不断标准化、规范化、程序化，使患者在最合适的时机得到最合理的检测诊断和治疗，避免了因各级医疗机构的水平不同而造成对患者治疗的遗漏和疏忽，有利于控制糖尿病及其并发症的发生发展。同时，通过明确医疗职责，使各项诊疗工作紧密衔接，环环相扣，减少了治疗环节间的瓶颈，从而提高工作效率，降低医疗成本，促进医疗资源的有效合理应用[5]。

以社区人群为依托的慢性病防治是目前世界公共卫生领域的热点问题[6]。此次于桃浦镇社区卫生服务中心开展的糖尿病“医院-社区一体化管理模式”项目取得了良好的效果，希望此模式能为社区糖尿病管理提供帮助，并可借鉴运用到其他慢性病的管理中。

[1] Yang W, Lu J, Weng J,et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101．

[2] 贾伟平. 血糖控制的新理念新趋势[J]. 上海医学, 2008,31(11): 761-762．

[3] Balamurugan A, Hall-Barrow J, Blevins MA,et a1. A pilot study of diabetes education via telemedicine in a rural underserved community-opportunities and challenges: a continuous quality improvement process[J]. Diabetes Educ,2009, 35(1): 147-154．

[4] 刘运杰, 王艳红, 张智勇, 等. 三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探[J]. 中国全科医学, 2010, 13(7):701-703.

[5] Hardy KJ, OBrien SV, Furlong NJ. Information given to patients before appointments and its effect on non-attendance rate[J]. BMJ, 2001, 323(7324): 1298-1300．

[6] Mills RD, Schwartz F, Shubrook J H. Evaluation of diabetes management in a rural community hospital[J]. Endocr Pract,2008, 14(1): 50-55．