复杂性肛瘘56例临床治疗分析

邹秀静

(河北省抚宁县中医医院肛肠外科，河北 抚宁 066300)

复杂性肛瘘又称难治性肛瘘，由于管道多且弯曲复杂，常有支管死腔，并发症多，治疗难度大，复发率高，是肛肠科疑难病之一[1]。2008-02—2011-11，我们对56例复杂性肛瘘患者采用改良开窗切开、悬挂引流治疗，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例均为我院肛肠外科住院患者，男32例，女24例；年龄22～70岁，平均36.7岁；病程5个月～7年，平均2.8年；其中低位复杂性肛瘘25例，高位复杂性肛瘘31例；前位马蹄型7例，后位马蹄型6例，前后位马蹄型2例；合并外痔9例，内痔7例，肛乳头肥大11例，肛裂4例；首次发病43例，术后复发13例。所有患者均无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病。

1.2 诊断及排除标准 依据中华中医药学会肛肠分会“痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准”(试行草案)[2]确诊。排除结核感染肛瘘、克罗恩病并发肛瘘、癌性肛瘘及肛周湿疹等疾病。

1.3 治疗方法 所有患者术前根据症状、体征和B超等，判断肛瘘走向及所在间隙。采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位或患侧卧位，常规消毒、铺巾。直肠指诊结合探针探查、寻找内口及支管情况，分清主管、支管，查清内口、主管及支管的走向和位置关系。对于既往有手术史、术后复发的患者，以上方法不能奏效情况下，可在碘酒造影及B超辅助下，或术中采用亚甲蓝注射作瘘管标志，直接标定残留死腔及外口、内口的位置。于前正中或后正中主瘘管距肛缘1.5～2.0 cm水平，用剪刀剪开一长约1.0 cm外切口切开瘘管，剪开皮肤及皮下组织(开窗)，探针由此缓慢进入，左手示指在肛内引导，并从内口穿出。对于内口不明显的患者，探针从主管最高位盲端穿出，探针引出肛门外。低位复杂性肛瘘者，可将开窗外口至内口之间的瘘管逐个切开，并用刮匙清除各管道坏死组织，彻底清除内口，为利于引流，可将外切口修剪呈“V”形；高位复杂性肛瘘者，外口与直肠环之间的高位瘘管用橡皮筋挂线，将支瘘管的结缔组织外口予以切除，并适量切除支瘘管与主瘘管引流切口相接处的管壁组织，视间隙大小置入单股或双股橡皮筋，修剪内口边缘组织，使支瘘管与引流切口做对口引流，以利于引流。对于与主管道相连的支管或死腔，清除坏死组织后，放置橡皮筋做对口引流。术毕，查无活动性出血后，无菌敷料覆盖包扎。手术后坚持每日换药、温盐水坐浴，以保持局部清洁，并常规应用抗生素3～5 d。

1.4 观察指标 对肛门括约肌功能进行评定。正常：能控制正常大便、稀便，不漏气、漏液，肛门指诊时裹指功能正常；较好：能控制正常大便、稀便，但漏气、漏液，肛门指诊时肛门有收缩力，裹指功能减退；较差：仅能控制成形大便，不仅漏气、漏液，而且不能控制稀便，肛门指诊时裹指无力，但肛门有收缩反应；差：大便失禁，肛门指诊时肛门无收缩反应[3]。

1.5 疗效标准 治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化[4]。

2 结 果

本组56例患者术中未出现麻醉意外，术中出血20～150 mL，平均65.3 mL。术后无切口感染等并发症，未见肛门锁孔样畸形，术后肛门外观恢复满意。患者住院时间12～16 d，平均14.4 d；创面愈合时间22～36 d，平均27.5 d。治愈53例，治愈率94.6%；好转3例，好转率5.4%。3例患者术后复发，再次手术后均获痊愈，再次手术后治愈率100%。3例复发患者为死腔位置深，手术处理不彻底，外口生长过快，造成假愈合征象所致。所有患者均获随访，随访时间7～24个月，均未见复发，未发现肛门狭窄、肛门功能失禁等并发症。末次随访时，49例患者肛门括约肌功能正常，7例较好，无1例患者出现肛门括约肌功能丧失。

3 讨 论

肛瘘是肛肠疾病中最常见的慢性疾病之一。肛瘘不能通过保守治疗治愈，手术是其惟一有效的方法。肛瘘传统的手术方法是切开引流挂线，但该术式组织损伤大，创面愈合时间长，瘢痕形成多，肛门外观及功能恢复差[5]。特别对于复杂性肛瘘的治疗，传统术式手术创伤大，术后并发症多，患者术后生活质量明显下降。当今肛肠外科发展的方向是微创、低损伤、不影响肛门功能。目前，手术方法多样，主要包括挂线、旷置、内口修补、生物材料封堵、皮瓣移植及切开挂线引流等[6]。但无论术式怎样微创，必须遵循以下原则：①准确探查寻找和妥善处理内口，彻底清除原发病灶；②准确处理主管道及支管道，彻底清除，充分引流；③最大限度保留肛门括约肌功能；④术后保持通畅引流。因此，如何选择一种微创、损伤小及不影响肛门功能的治疗方法，既保留肛门括约肌功能，又最大限度降低手术复发率，提高患者生活质量，是肛肠外科医师面临的难题之一[7]。

我们采用改良开窗切开、悬挂引流技术，充分满足了治疗肛瘘的以上基本原则。从临床治疗效果来看，临床效果优良，复发率低，术后肛门外观及功能恢复满意，是治疗复杂性肛瘘的有效方法。与传统挂线疗法比较，具有以下优点：①操作简便，手术创伤小，微创开窗后大大简化了手术操作步骤；②彻底清除内口，清刮支管，低位复杂肛瘘引流通畅，高位复杂肛瘘采用对口引流，引流充分彻底；③手术最大限度地保持了肛门括约肌的解剖学完整性，患者术后肛门功能恢复满意；④术后肛门无变形，瘢痕小，外观恢复满意，复发率低，手术治疗效果优良；⑤通过开窗彻底清除了内口及瘘管，达到了微创治疗复杂性肛瘘的目的，缩短了治疗时间，降低了成本，符合现代外科微创的发展要求和趋势。

由于复杂性肛瘘的高复发率[8]，为了一次治愈，降低患者多次手术的痛苦，在手术过程中还需注意以下4点：①由于内口是肛瘘发病的根源，术中准确探寻内口是手术成功的关键[9]，可结合术前B超及肛门指诊情况及术中显色剂通过情况，准确发现内口；②瘢痕组织引起的肛管缺损是肛瘘术后肛门失禁的主要原因，因此在肛缘开窗时位置要准确，窗口应垂直于内口距肛缘约1.5～2.0 cm；③明确管道走向，彻底搔刮瘘管或窦道，保持瘘管内新鲜的肉芽组织，保持管腔引流通畅；④术后通畅引流，防止创口愈合迟缓及肛瘘复发[10]。

本研究结果显示，改良开窗切开、悬挂引流治疗复杂性肛瘘，操作简便，创伤小，恢复快，临床效果满意，术后肛门外观及功能恢复好，值得临床推广应用。

[1] Chiu YS.Still looking for the ideal procedure for complex anal fistula treatment[J].Arch Surg，2011，146(9)：1016.

[2] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)[J].中国肛肠病杂志，2004，24(4)：42-43.

[3] 张有生．肛肠科手册[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1985：208．

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：133.

[5] 易明.手术治疗复杂性肛瘘164例临床体会[J].重庆医学，2009，37(9)：1137-1138.

[6] 陈朝文.复杂肛瘘的治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17(2)：119-121.

[7] Song KH.New techniques for treating an anal fistula[J].J Korean Soc Coloproctol，2012，28(1)：7-12.

[8] 吴丹妮，范亚明，王晓岚，等.复杂性肛瘘术后复发的原因及其预防[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16(3)：364-366.

[9] 林宏城，任东林.挂线疗法治疗难治性肛瘘52例临床分析[J].结直肠肛门外科，2011，17(1)：42-44.

[10] 刘友和，罗高宏，李衍文.复杂性肛瘘96例手术治疗体会[J].河北医科大学学报，2011，32(12)：1441-1443.