整体护理在长期下肢骨牵引患者中的应用

张 宇

(天津市北辰中医医院骨科，天津 300400)

骨牵引是把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵拉骨骼，又称直接牵引法[1]。骨牵引经常穿针的部位有：胫骨结节、股骨髁上以及跟骨等处。

1 护理评估

根据主观因素，如患者的主诉和客观因素(医生的观察、体检和相关检查等)进行收集资料之后，进行整理。

1.1 按照对患者的“十知道”，即姓名、年龄、治疗、病情、诊断、护理、饮食、家庭关系、社会关系及心理状态进行有效的评估。

1.2 对于年老体弱的患者，一定要根据诺顿评分表[1]评估其有无压疮的危险。

1.3 既往史，有无心脏病、糖尿病、原发性高血压等并发症，以评估其对骨牵引的耐受程度。

1.4 根据患者的家庭关系，家属对牵引的态度以及患者所表现出的状态，有效地对患者的心理进行评估。

1.5 根据患者的主诉以及X线等检查来评估患者的病情，以判断患者所采取的体位、牵引力等。

2 护理诊断

根据首优、中优及次优问题进行排序。

2.1 疼痛 与手术创伤有关。

2.2 焦虑 与担心预后有关。

2.3 纳差、便秘 与长期卧床有关。

2.4 知识缺乏 缺乏有关骨牵引的知识。

2.5 有牵引失效的危险。

2.6 潜在并发症 压疮、血管和神经损伤、牵引针眼感染、关节僵硬、足下垂、坠积性肺炎、泌尿系感染及下肢静脉血栓。

3 护理计划与措施

3.1 疼痛 护理目标：2 d后患者对疼痛的感觉明显减轻或消失。采用疼痛数字评分法来评估疼痛程度[2]。疼痛对身体各个系统如心血管、呼吸、消化、泌尿、免疫及凝血等都有很大的影响，因此超前镇痛和主动预防给药，按时给药止痛优于必要时给药。心理疗法：患者稳定的情绪、良好的心境，可以增强对疼痛的耐受性，训练患者的自我放松，分散注意力，听音乐，听广播等。中医中药：香熏疗法、针灸、推拿及刮痧等。

3.2 焦虑 护理目标：术后3 d消除患者焦虑。入院后详细搜集患者的信息，通过与患者及家属的交谈，详细了解患者的心理状态[3]。沟通时使用尊称，进行协商式交谈[4]，详细了解患者是否出现感觉过敏或夸大伤痛等情绪[5]。尽量满足患者的合理要求，取得患者的信任，耐心解释骨牵引的重要性和必要性及注意事项，让患者了解和熟悉医院的环境，以及分管床位的医生和护士[6]，使之消除焦虑情绪，积极的配合治疗[7]，争取早日康复。同时也要积极做好患者家属的思想工作。必要时让康复的患者现身说教。骨折患者心理健康状态不仅影响生活质量，还会有碍于骨折的愈合[8]。积极做好患者的生活护理，提供舒适护理[9]，对于年老体弱的患者要提供营养丰富的饮食及安静、舒适、整洁的休养环境，使患者消除焦虑情绪。

3.3 纳差 护理目标：在院期间患者未出现纳差。在病情允许的情况下，及早进行功能锻炼，促进消化功能的恢复。每日顺时针按摩腹部[10]，以促进胃肠蠕动。给予清淡、可口、营养丰富及易消化的饮食，如米粥、面条、藕粉、青菜及水果等。忌食油腻或不易消化的食物。同时注意色、香、味俱全，以提高患者的食欲。做好口腔护理，保持口腔清洁。必要时给予助消化的药物以助消化。指导患者进行床上排便，半卧位有一定的腹压作用于肛门，有助于大便的排出[11]。

3.4 知识缺乏 护理目标：出院前患者能了解骨牵引的作用，熟练掌握骨牵引后的功能锻炼。术前详细向患者说明手术的目的和作用：①骨折脱位的整复和维持复位。②解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨和关节的手术治疗创造条件。术前教会患者在床上大小便。充分利用床头或骨科床的拉手进行大小便的训练，进行有效的咳嗽和深呼吸。术后向患者讲明特殊体位的摆放以及重要性。告知患者如何预防并发症，积极进行功能锻炼。骨折早期主要形式是固定肢体中的肌肉行等长收缩，如下肢的脚趾进行屈曲和背伸每日行多次，每次5～20 min，骨折上下关节暂不活动。骨折中期除继续进行患肢肌肉的等长收缩活动外，帮助患者活动上下关节，动作应缓慢，活动范围由小到大，运动幅度和力量逐渐增大。骨折后期功能锻炼的目的是增强肌力、克服挛缩和恢复关节活动度。主要是在抗阻力下进行锻炼，关节进行主动活动。

3.5 有牵引失效的危险 护理目标：在骨牵引期患者骨折复位并有骨痂形成。股骨颈和股骨粗隆间骨折做骨牵引时，必须是患肢外展中立位。股骨上段骨折行骨牵引时，患肢应尽量外展，患者保持半卧位，以利于骨折对位。胫骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。必须告知患者和家属，不能擅自改变体位。牵引力不能随意更改，牵引绳不能随意放松。一般来说骨牵引的维持量以自身体质量的1/10～1/7为宜[12]。保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾或床头、牵引锤着地及牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。定期测量患肢的长度，与健侧对比，以免牵引力过大造成过度牵引。当牵引患者叙述患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻牵引力。

3.6 潜在并发症 护理目标：出院前患者未发生任何并发症。下肢骨牵引于尾骨处垫一水垫，及时按摩受压部位，保持床单位的干净、整洁。指导患者运用牵引床上的拉手，抬起躯干，防止长期皮肤受压[13]。必要时使用气垫床[14]。勤观察患肢皮肤的颜色，如皮肤苍白说明无有效的血液循环，如皮肤黯紫说明静脉回流不畅。皮肤的温度低于正常2 ℃说明血液循环障碍。检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。勤询问患者皮肤的感觉，有无疼痛、麻木等。注意足背动脉搏动情况。可采用骨牵引保暖靴，以保持下肢的温度[15]。

传统方法：针眼处每日滴75%的酒精2次，无菌敷料覆盖。而目前只要保持针孔及周围皮肤的清洁干燥就可防止针眼处感染[16]。针眼处如有分泌物或是痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓。每日观察针眼处的皮肤有无红肿，询问患者的感觉等。如有感染用庆大霉素8万单位配0.9%氯化钠注射液20 mL浸透无菌棉球放在针眼处[17]。如牵引针偏向一侧，不可用手直接推回，应用碘伏或酒精消毒后调至对称。

术后积极进行功能锻炼，如肌肉的等长训练，关节的活动。辅以肌肉的按摩和关节的被动活动，以促进血液循环，防止关节僵硬。下肢牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。也可用预防垂足板防止足下垂。

保持室内清洁，定时开窗通风，定期用紫外线消毒。避风寒，防感冒，协助患者利用床上的拉手进行深呼吸和有效的咳嗽，用空心掌拍打患者背部[18]。嘱患者多饮水，每日2 000～3 000 mL。每日尿量应保持在1 500 mL以上，达到生理性冲洗，促进细菌的排出。

预防下肢静脉血栓：大多数发生于术后4 d内，应仔细观察患肢的变化，发现肢体出现粗肿、皮肤发亮及皮肤温度升高等异常情况，及时报告医生[19]。向患者解释下肢骨牵引状态下下肢进行肌肉等长收缩的重要意义，下肢进行肌肉等长收缩，可以加速下肢血管尤其是静脉血管的血流速度，防止静脉淤滞是防止下肢静脉血栓形成的最好措施，同时肌肉等长收缩可以减轻骨质疏松[20]。下肢静脉血栓一旦形成过久很容易发生肺栓塞、脑栓塞危及患者生命。

4 健康指导

指导患者继续进行功能锻炼，功能锻炼一定要循序渐进，随着骨折部位稳定程度的增长，活动范围应由小到大，次数由少到多，以不让患者感到疲劳，骨折部位不增加疼痛为度。骨折愈合时间一般是4～6个月，不能让患肢过早负重。钙是构成骨质的重要物质，维生素D可促进骨吸收和骨形成，鼓励患者补充钙质，多食用牛奶及奶制品、豆类等含钙较多的食品，多晒太阳以增加骨密度。吸烟和饮酒可使骨量减少，成骨细胞功能下降，是造成骨折的重要危险因素，帮助患者主动戒烟，少饮酒。术后1年到医院取内固定。

小结对患者实行整体护理不仅可以加大对患者的沟通和了解程度，同时也取得了患者的信任，从而对患者的治疗和康复起到了重要作用，有效防止患者的不良心理状态，更好地避免了并发症的发生。

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